”Hur kan vi vara säkra på att vi gör rätt när vi fattar beslut om olika
insatser?”
Frågan ställs på informationssidan för magister/masterprogrammet Evidensbasering: praktik, teori, kontex
som ges av institutionen för filosofi, lingvistik och vetenskapsteori vid
Göteborgs universitet. Svaret på frågan ges också den på hemsidan och det är;
genom evidensbasering. Utbildningen är tvärvetenskaplig och beskrivs som en
mötesplats för humanister, naturvetare och samhällsvetare och riktar sig till
framförallt till alla som är praktiskt verksamma i organisationer där
evidensbasering är, eller borde vara, centralt.
Jag kontaktar Mordet Sager som ansvarar för programmet för att få veta mer.
Jesper Grip:
Hej Morten.
Morten Sager:
Hej Jesper, så roligt att du vill veta mer om vår utbildning.
Jesper:
Javisst! Och jag tror och hoppas att våra läsare också är nyfikna. Men du
kan väl börja med att berätta lite om dig själv?
Morten:
Jag disputerade 2005 på en avhandling om stamcellsforskning i USA. Sedan
dess har jag arbetat som universitetslektor i vetenskapsteori. 2006 fick
jag och en kollega, Ingemar Bohlin, medel för ett projekt om evidensbaserad
medicin. Det ledde till antologin Evidensens många ansikten (2011), som
Bohlin och jag var redaktörer för. Jag har fortsatt att intressera mig för hur
det fungerar när evidens ska användas för att grunda förändringsarbete och beslutsfattande
inom framför allt hälso- och sjukvården. Tillsammans med en annan kollega, Lena
Eriksson, jämförde jag användning av riktlinjer inom hjärtsjukvården och inom
sjukförsäkringen. Där såg vi hur viktigt det är att veta vilken typ av
förändring som avses när nya riktlinjer utformas och implementeras. Det är lätt
hänt att det finns en övertro på vad en riktlinje kan uträtta.
Jesper:
Ok. Hur kom det sig att utbildningen i evidensbasering startades och vilka
vänder ni er till?
Morten:
Under arbetet med boken Evidensens
många ansikten insåg jag hur viktig evidensbasering hade blivit inom många
sektorer, men samtidigt hur lite många faktiskt visste om vad det innebar. 2013
skapade vi därför masterprogrammet i evidensbasering vid institutionen för
filosofi, lingvistik och vetenskapsteori. Det blev då också ett nytt
huvudområde vid Göteborgs universitet. Eftersom området berör så många ämnen,
discipliner och professioner var det viktigt att göra det i samråd med de
institutioner och fakulteter som berörs samt statliga myndigheter, kommun och
landsting. Därför fanns totalt elva andra miljöer vid universitetet med i
skapandet av programmet, däribland Sahlgrenska, psykologiska institutionen,
institutionen för socialt arbete, förvaltningshögskolan, Handelshögskolan och
pedagogen. Myndigheter som SBU (Statens beredning för social och medicinsk
utvärdering), Socialstyrelsen och Folkhälsomyndigheten fanns också med i
utformningen, liksom Västragötalandsregionen och Göteborgsregionens
kommunalförbund.
Utbildningen riktar sig till i huvudsak två målgrupper. Dels erfarna
professionella inom (i första hand) vård, skola och omsorg. För dessa fungerar
utbildningen som en vidareutbildning eller en kompetensutveckling. Dels personer
med någon typ av kandidatutbildning som vill rikta in sin masterutbildning mot
området evidensbasering. För dessa blir det en specialisering. Det är hittills
framför allt den första gruppen som har sökt sig till utbildningen, antingen
för en magister-/masterexamen eller någon av de fristående kurserna på
programmet. Samtliga kurser i programmet kan nämligen läsas som fristående
kurser.
Det är intressant att läsa motiveringarna till varför man har sökt sig till
utbildningen. De två vanligaste skälen är att studenterna vill få verktyg att skapa
en mer evidensbaserad verksamhet och till att kritisera olika (missriktade)
anspråk på evidens. Dessa båda skäl utesluter inte varandra utan kan nämnas av
samma student. Studenterna är mycket nöjda, men utbildningen är svår så det är
inte ovanligt att studenterna måste minska studietakt (gå ned från 50% till
33%) eller tvingas ta studieuppehåll. Många tror att 50% betyder att man läser
lite några kvällar i veckan, men 50% motsvarar i allmänhet just 50%, dvs 20 timmars
studier i veckan. Därför är 33%-takt det mest sökta.
Även de fristående kurserna är populära. Då kan man välja att fokusera på
kvantitativa eller kvalitativa studier, eller förändringsarbete. Den sistnämnda
har hittills varit den mest populära kursen.
Jesper:
Berätta mer om själva innehållet i utbildningen.
Morten:
Utbildningen står på två ben. Det ena benet är praktiska färdigheter i
granskning och sammanställning av vetenskaplig litteratur samt implementerings-
och förbättringsarbete. Här utgår undervisningen från de mallar, metoder och
modeller som används vid kunskapsmyndigheter som SBU och Socialstyrelsen eller
i regioner och kommuner. Det andra benet är reflektion kring vad kunskap och
organisering kan bestå i. Här får studenterna förmågan att använda olika
perspektiv på vad som är bästa metoder och vad som sker när förändringar görs i
en organisation. Som vetenskapsteoretiker är man van vid det andra benet, men
också van vid att många tycker att det är svårt och ganska ointressant. Att börja
diskutera innebörden av olika kunskapsideal som positivism och hermeneutik
brukar inte vara ett bra partytrick om man säger så! Märkligt nog är det just
de reflexiva momenten som är mest uppskattade på utbildningen. Kanske är det
för att de ger redskap för att skapa tvärprofessionella samtal om vad som står
på spel vid verksamhetsförändringar. Många är vana vid hierarkier och kamp om
resurser i sina verksamheter. Här kan de mötas utan prestige. Genom att byta
nivå och samtala om vilken kunskapssyn eller metodologi en viss riktlinje eller
ett förändringsarbete utgår från, skapas en annan dynamik och förutsättning för
ömsesidig förståelse.
Jesper:
Hur är det med er som undervisar på utbildningen, vilka är ni och vad gör
ni när ni inte undervisar på evidensprogrammet?
Morten:
Vi är flera forskare inom vetenskapsteori som håller på med frågor som
berör programmet på olika sätt, såsom evidensrörelsens historiska utveckling
och hur samspelet fungerar mellan profession och patienter inom rättspsykiatri.
Själv har jag kommit att intressera mig för systematiska översikter inom det
preventiva området och just färdigställt en översikt om insatser för att
förebygga våldsbejakande extremism och en om utbildningsinsatser för att
förebygga suicid. Vi har två doktorander som gått programmet och som
sysselsätter sig direkt med frågor om evidensbasering. En är fysioterapeut och
undersöker implementeringen av fysisk aktivitet på recept (FAR). En är
sjuksköterska och ser på metoder för systematiska översikter i relation till
Folkhälsomyndighetens arbete.
Även om alla vetenskapsteoretiker inte sysslat direkt med evidensbasering
är frågan om vetenskapens produktion och användning fundamental för ämnet.
På programmet undervisar förutom vetenskapsteoretiker också specialister
inom evidensbasering från Sahlgrenska, Göteborgsregionens kommunalförbund,
Socialstyrelsen, Skolforskningsinstitutet, Chalmers och verksamma praktiker
från vård, skola och omsorg. De flesta som gått klart utbildningen fortsätter
inom sina respektive professioner, men ofta med ökat ansvar för
kvalitetsarbete, utveckling och ledning. Ett antal har gått vidare med
doktorandstudier. Några har också arbetat som biträdande forskare inom projekt
med att ta fram systematiska översikter på institutionen efteråt.
Jesper:
Hur ser du på evidensrörelsen, dess uppkomst och utbredning:
Morten:
Evidensrörelsen är intressant som ett uttryck för framför allt
läkarprofessionens höga ambitioner att förbättra hälso- och sjukvården. Genom
David Sacketts och hans medarbetares lansering av begreppet evidensbaserad medicin, 1992, satte de
ord på behovet av att öka användningen av de bästa forskningsresultaten inom
vården. Det är värt att notera detta: det var inte statliga myndigheter som i
första hand drev detta, utan läkarprofessionen. I Sverige fanns visserligen
redan 1987 en av de första myndigheterna inom området, SBU, som arbetade
utifrån en liknande metodik, men den stora och snabba framgången kommer
troligen av att läkarna själva har anammat tankesättet och metoderna.
De flesta professioner strävar efter att på olika sätt förbättra sina
verksamheter. Det kan ske på en mängd olika sätt. I detta fall har
professionsföreträdare alltså gjort det genom att i första hand utforma
vetenskapliga kriterier med mycket specificerade metoder och kunskapsideal som
blivit vägledande för vilken typ av kunskap som ska användas i verksamheterna.
En av de viktigaste poängerna med detta är att skapa en större medvetenhet om
betydelsen av ny forskning inom respektive verksamhet. Tempot i
tillvaratagandet av ny forskning har ökat betydligt genom utveckling av mallar,
metoder och myndigheter som använder dessa för att skapa
kunskapssammanställningar och riktlinjer. Utan denna förändring hade troligen
vetenskapliga studier upprepats i onödan och många ineffektiva insatser
fortfarande använts. En annan vinst är att en mängd områden utanför medicinen
har fått upp ögonen för styrkorna med randomiserade och kontrollerade
experiment. Ytterligare en vinst är den starka involveringen av (framför allt)
den medicinska professionen i dessa arbetssätt. Under 25 år har en enorm kompetensutveckling
därmed skett via projekt på SBU, Socialstyrelsen och ute i regioner och
landsting. Detta är en på många sätt ovärderlig ökning av vad jag kallar
”evidenskompetens”, alltså förmågan att granska och väga samman nya
forskningsresultats betydelse för olika verksamheter.
I denna professionella utveckling syns samtidigt en viss brist på
vetenskapsteoretisk reflektion, som har skapat problem. Vetenskapliga metoder
antas alltså vara direkt användbara i verksamheterna. Få skulle idag påstå att
vi medvetet ska bortse från vetenskaplig kunskap, men det som är spännande här
är den direkta appliceringen av vissa vetenskapliga kriterier inom verksamheter
som också präglas av en mängd andra logiker, såsom lagstiftning, patientval,
beprövad erfarenhet, tvärprofessionella samarbeten osv. Det innebär att dessa
andra kunskapskällor och referenspunkter inom verksamheter de facto har
överskuggats av vissa metodologiska ideal. Evidensrörelsen har beaktat denna
kritik och tydligare inkluderat andra kunskapskällor. När evidensrörelsen
plockats upp långt bortom medicinen och dess kunskapsideal tillämpats på ett
mycket brett område har det skapat konflikter. Vissa av dessa är onödiga och
bygger på missförstånd och överdriven entusiasm från ”evidenskramare” och vice
versa; överdriven misstänksamhet från evidenskritiker. Andra konflikter är
uttryck för insikter om begränsningar i de metodideal, främst RCTer och
metaanalyser, som ibland för ensidigt har knutits till rörelsen.
Eftersom det är mycket som står på spel är det viktigt att anspråk på
evidens behandlas med klokhet. Annars finns en risk för backlash mot alla
försök att öka användningen av forskning. Om inte ödmjukhet åtföljer
hänvisningar till evidens öppnar man dörren för sanningsförakt av den typ som
vi idag ser under termen alternativa fakta. En huvudpoäng är ju att uppvärdera
kunskap.
Jesper:
Jag håller verkligen med om det du säger rörande svårigheten att föra över
de metoder som visat sig framgångsrika inom den evidensbaserade medicinen till
andra områden. Jag menar att randomiserade, kontrollerade, bubbelblinda studier
självklart är ett ideal som andra områden bör sträva mot. Men det är inte
alltid möjligt och i många fall inte heller nödvändigt. Kring just dessa frågor
finns det mycket arbete kvar att göra och många funderingar som måste tas både
ett och två varv till – vilket inte minst är ett centralt syfte med denna
tidskrift.
Hur menar du att man bör förhålla sig till detta inom andra områden som
samhällsvetenskap och policy?
Morten:
Som jag sa anser jag att anspråk på evidens måste behandlas med klokhet och
ödmjukhet. Jag menar att detta i huvudsak handlar om att inte oreflekterat
tillämpa det som lyckats inom ett område på alla andra. Det är inte ovanligt
att nya rörelser och discipliner utvecklar specifika metoder, men de gäller då
i allmänhet för det avgränsade område som den nya disciplinen utgör. I detta
fall har kunskapsidealen antagits gälla på en ”metanivå”, alltså övergripande
för en mängd discipliner och frågor. De flesta forskare och praktiker är väl
medvetna om behovet av att anpassa metod efter fråga. Det som har skett inom
evidensrörelsen är dock att den specifika metodhierarkin med randomiserade
kontrollerade studier och metaanalyser har antagits gälla för en mängd områden,
även områden där det är problematiskt. Trots att många inser detta har det
varit svårt att undvika att verktyg (som riktlinjer) och infrastrukturer (som
myndigheternas kunskapsstyrning och politiska insatser) som åtföljt
evidensrörelsen har kommit att inkludera systematiska snedvridningar.
Systematiska fel (bias) är ju annars en av evidensrörelsens stora käpphästar
och mycket av arbetet går ut på att granska risken för bias. Trots detta har
det ibland brustit i medvetenheten om bias på denna metanivå, alltså när snäva
kunskapsideal felaktigt tillämpats för hårt på komplexa verksamheter långt
bortom de frågeställningar som evidensrörelsens metodkriterier utvecklades för.
För de flesta (om inte alla) vetenskapsteoretiker är detta rena nybörjarfel.
Det gäller också de flesta som arbetar inom myndigheter och verksamheter. De
vet att förändringar kräver mer fingertoppskänsla än vad som ryms i generella
hänvisningar till vissa metoder. Trots dessa insikter har kraften i rörelsen
och dess framgångsrika institutionalisering ibland kommit att överskugga
insikter som funnits hos de inblandade professionerna.
För att ta tillvara evidensrörelsens bidrag behövs en större
vetenskapsteoretisk reflektion och en breddning av evidenskompetensen på alla
nivåer. Genom att förstå de grundläggande villkoren för forskning och
tillämpning på olika områden kan evidensbasering fullt ut komma till sin rätt.
Det är lätt att förstå att en läkare behöver ställa en noggrann diagnos innan
behandlingen sätts in. Det samma gäller här: Vi behöver förstå vilken typ av
kunskap som behövs innan vi börjar ta fram evidens för en viss fråga.
Det handlar i grunden om att:
- att höja
färdigheterna i användningen av vetenskapliga metoder och samtidigt undvika
felanvändning,
- att inse att
olika frågor kräver olika metoder för att besvaras och tillämpa en viss
försiktighet i institutionalisering av kunskapsideal,
- och att ta tillvara
praktikers insikter om de olika rationaliteter som behövs inom olika
verksamheter så att de vetenskapliga metoderna kommer till sin rätt där de ska,
men inte i situationer när det stör utveckling av professionserfarenhet.
Konkret betyder det att stanna upp innan en förändring genomförs och undersöka hur liknande förändringsarbeten genomförts och vilka effekter de har gett inom liknande områden. Förändring inom en verksamhet är svårt och tar tid. Det gäller också förändringar på metanivån, alltså i synen på lämpliga metoder, kunskapsideal och vad evidensbasering består i. Jag tror dock att utbildning i nära kontakt med verksamheter är rätt metod. På några decenniers sikt är min förhoppning att vår masterutbildning kommer att innebära att en mängd människor finns ute i samhället som både kan använda verktyg för att genomföra förändring utifrån tillgänglig evidens och också förstå de varierande grundvillkoren för kunskapsanvändning inom olika verksamhetsområden.
En student i taget. En kull per år. Skynda långsamt.
Jesper:
Tack Morten. Och fortsatt lycka till med ditt program!
Vi inkluderar information om programmet så hoppas jag att det är många som söker.
Morten:
Tack själv.
Info:
Evidensbasering: praktik, teori, kontext
Magister/masterprogram samt fristående kurser på avancerad nivå.
Ges av institutionen för filosofi, lingvistik och vetenskapsteori vid Göteborgs universitet.
https://flov.gu.se/utbildning/avancerad-niva/masterprogram-i-evidensbasering
Ansökan sker via ”Antagning.se”.
Inga kommentarer:
Skicka en kommentar