Målstyrd ledning, från Wehrmacht till Wal-Mart

”I krig är allting osäkert” konstaterade Helmunth von Moltke redan i slutet av 1800-talet och drog av detta slutsatsen att man aldrig kan lita fullständigt på sina planer.[1]

Moltkes tankar om osäkerhet påverkade så väl Carl von Clausewitz som senare organisatörer inom den preussiska, sedermera tyska, armén. I Wehrmachts (den tyska arméns) handbok för officerare från 1935 var man på det klara med att ett ”bristfälligt beslut fattat i rätt tid var bättre än ett felfritt beslut fattar för sent”. Vidare menade man i handboken att ”[D]et är uppenbarligen påkallat att klargöra fiendeläget, men att i ett spänt läge invänta information är sällan ett tecken på starkt ledarskap, utan snarare ett tecken på svaghet”. Handboken slår fast att fattade beslut måste genomföras med övertygelse och kraft men att det ”[U]nder stridens föränderliga lopp kan emellertid orubblighet i valet av handlingsväg utmynna i misslyckande. Konsten att leda är liktydig med konsten att rätt bedöma omständigheterna och den tidpunkt vid vilken ett nytt beslut måste fattas.” (Tetlock och Gardner, s. 259-260)

Denna inställning till syftet med insatsen gällde inte bara officerare utan tillämpades längs hela skalan. De underlydande delgavs vad de förväntades uppnå men förväntades att själva avgöra hur målen skulle uppnås under de givna omständigheterna. Eller som handboken uttrycker det: Slagfältet ”fordrar soldater i stånd att tänka och handla självständigt, som förmår att dra nytta av uppkomna situationer på ett kalkylerat, beslutsamt och djärvt sätt och som förstår att segern kommer an på den enskilda.” (Tetlock och Gardner, s. 262)

Den sammanfattande principen bakom denna ledningsfilosofi är det som på svenska kan kallas för ”den operativa principen” eller ”uppdragstaktik” (från tyskans ”Auftragstaktik”). Eller om man så vill ledning via målstyrning (om det var jag som fick namnge). Vad man än föredra att kalla det består den grundläggande principen i just fastställandet av mål samt delegering till utförarna av metodval under de omständigheter som uppträder. Ett tillägg som är nog så viktigt är att utförarna måste besitta ett gott omdöme som ska borga för att de medel som väljs står i samklang med organisationens strävanden (vad som räknas som ett gott omdöme skiftar så klart från organisation till organisation…).

Utgångspunkten för uppdragstaktiken var att makten över besluten måste föras nedåt i hierarkin. Utan denna möjlighet kan inte de stridande bemöta snabbt förändrade omständigheter. De stridande på slagfältet har uppenbarligen inte överblick över helhetsbilden och de strategiska målinriktade besluten fattas av ledningen men det var just i kombinationen av strategisk sammanhållning och decentraliserat beslutsfattande som Wehrmacht styrka låg. En styrka som Europa fick uppleva in på skinnet under det andra världskriget. Trots det nazistiska Tysklands mycket hierarkiska organisation var Wehrmacht en relativt autonom aktör som behöll sin historiskt utvecklade organisation. Och faktiskt finns det flera exempel på att krigiska operationer misslyckats vi de tillfällen då Hitler lyckats överta den direkta kontrollen över operationerna (inte minst bristen på motstånd under D-dagen då Hitlers underlydande inte vågade väcka honom och därmed försatt viktig tid som i förlängningen ledde till nederlag).

Wehrmachts ledningsfilosofi har med tiden anammats av bland annat USA:s militär och företag som Wal-Mart. Under 80-talet började man inom USA:s militär utforma ledningsprinciper som bygge på ”uppdragstaktiken”. Ett av det mer framträdande exemplen på taktikens tillämpning är insatser i Irak. Även företag som Wal-Mart har alltså anslutit sig till denna ledningsfilosofi. Ett betydande exempel på styrkan i detta utgör företagets insatser under krishanteringen i New Orleans efter orkanen Katrina. Allt medan de statliga och delstatliga myndigheterna försökte komma fram till vem som hade ansvar för vad och vem som skulle betala började de lokala Wal-Mart-butikernas anställda att efter bästa förmåga undsätta de drabbade. Detta gjorde man på det att butikskedjans CEO Lee Scott hade gått ut med följande uttalande:
”This company will respond to the level of disaster […] A lot of you are going to have to make decisions above your level. Make the best decision that you can with the information that’s available to you at the time, and, above all, do the right thing.”(Gawande, s. 76)

Den första responsen från de lokala butikscheferna var att hjälpa de tjugotusen lokala Wal-Mart-anställda och deras familjer samt att återöppna de 126 butiker som fått stänga till följd av Katrina. Men snart skiftade fokus till att hjälpa övriga drabbade i lokalsamhället. Man började distribuera blöjor, vatten, mat, sovsäckar och andra förnödenheter. I den komplexa situationen som rådde satte de lokala Wal-Mart-ledningarna mål för insatserna, de mätte utfall och såg till att kommunikationskanalerna med de anställda på golvet hölls uppe. De gav alltså inte noggranna instruktioner utan lät utförarna välja medel för att uppnå målen och såg till att folk pratade med varandra.

Man kan ha synpunkter på både Wehrmacht som Wal-Mart men poängen i redogörelsen ovan är inte att rättfärdiga dessa två organisationer utan att dra lärdom från de aspekter som faktiskt är riktiga, viktiga och bra. Och det handlar inte om att dra slutsatsen att militären och det privata näringslivet är överlägsen det civila samhället eller myndigheterna. Istället är poängen, som Gawande uttrycker det, att man i komplexa situationer inte kan ställa sitt hopp till uppgjorda planer eller kommandon utan att människor måste få makten att agera och anpassa sig till de rådande förhållandena. En mix av frihet att handla och förväntade resultat har störst sannolikhet att leda till ett lyckat utfall. Poängen är inte heller att denna typ av ledningsfilosofi är förbehållet krissituationer. Vid kriser eller andra situationer då mycket står på spel kan man kanske tänka sig att ett hierarkiskt ordersystem är det mest effektiva men de exempel som vi här diskuterar pekar bort från den ”blinda lydnadens filosofi” – att det även i kriser är bättre att låta aktörerna välja medel, men att medlen måste väljas i akt och mening att uppnå de mål som organisationen föresatt sig samt att valet av medel måste ske med ett gott omdöme.

Ett avslutande exempel på detta är Fritidsresors bemötande av situationen som följde på tsunamin 2004. Lotti Knutsson redogör för hur Fritidsresors VD Johan Lundgrens starka betoning av att man under en kris måste våga lita på sin magkänsla och sitt goda omdöme. Människor i organisationen måste kunna handla rätt utan att invänta instruktioner från en chef. Lundgren framhåller att det behövs system och träning men att detta måste kompletteras med gott omdöme som kompass, ”en organisation utan kompass är chanslös i storm” (Knutsson, s 47). Ledaren kan behöva ge den medarbetare som vid krisen inte förmår att ledas av kompassen mer preciserade arbetsuppgifter och beslut måste fattas snabbt trots osäkerhet och brist på information. Vidare poängteras vikten av att satta upp mätbara mål; ”[M]ed ett tydligt kommunicerat, gemensamt fokus är det lättare och går snabbare att fatta beslut, även om ingen chef finns i närheten. Det visar sig nödvändigt vid nästan alla större kriser och katastrofer.” (Knutson, s. 56)

Personligen är jag ganska förtjust i medbestämmande och demokrati, inte minst vad det gäller fastställande av mål. Knutson poängterar behovet av att i en krissituation anamma ”ett mer militärt förhållningssätt, med snabba beslut och absolut lojalitet i genomförandet” (Knutsson, s. 54) men kanske kan man replikera att detta militära förhållningssätt som vi sett faktiskt kan innebära ett stort mått av frihet i att välja form för genomförande.

Alltså:
Det fastställda målet ska styra handlandet men valet av medel måste göras i förhållande till den rådande situationen och på grundval av gott omdöme. Kommunikation är A och O och man måste vara beredd att ompröva och byta strategi om det krävs.

Jag vill avsluta med att med Knutson påpeka att det bara är när man inte gör någonting alls som man kan undvika att göra fel! Och Knutson fortsätter lite senare i boken med att sammanfatta att: ”[M]in personliga tes är att det inte går att detaljförutsäga allt elände som skulle kunna hända. Alltför detaljerade riskinventeringar och åtgärdsscenarier riskerar till och med att invagga oss i falsk säkerhet. Verkligheten visar ju att de värsta kriserna uppstår oväntat, vid fel tidpunkt och när vi är som mest sårbara.” (Knutsson, s. 141)

---

[1] Fakta och citat i denna text hämtas ur:
Philip E. Tetlock och Dan Gardner (2016), Konsten att förutsäga framtiden, Bokförlaget Daidalos, Göteborg, s. 255-275.,
Atul Gawande (2011), The checklist manifasto – how to get things right, Profile books LTD, London, s. 72-79. Samt
Knutsson, Lotti (2014), Nödrop – när krisen kommer, Albert Bonniers förlag, Stockholm, s. 44-56.  

Resiliens och antifragile – en begreppsdiskussion. 2.0 - omarbetad version

Sedan ett antal år har termen resiliens vunnit i popularitet och används kanske främst i samband med diskussioner kring hållbar utveckling och likande. Sedan första januari 2007 finns till exempel Stockholm resilience center[1] vid Stockholms universitet. 

Som begrepp är dock termen resiliens inte entydigt definierad. Stockholm resiliense center har förvisso en definition vilken man redogör för på sin webbplats. Men i andra sammanhang, inom andra akademiska traditioner, använder man definitioner som har likheter med varandra men ändå skiljer sig en del sinsemellan – vilket Myndigheten för samhällsskydd och beredskap (MSB) förtjänstfullt redogör för i skriften Resiliens - begreppets olika betydelse och användningsområden[2].

Författaren och Hedgefondförvaltaren Nassim Nicholas Taleb[3] har i flera böcker diskuterat problem rörande slump och förutsägelser inom ekonomin och samhället i stort. I boken Antifragile – things that gain from disorder[4] är syftet att beskriva konceptet ”Antifragile”. Taleb säger redan i början av prologen till boken att ”antifragile” är bortom resiliens och robusthet.

Sytet med denna text är att beskriva på vilka sätt begreppen resiliens och ”antifragile” definieras och kan användas, på vilka sätta de eventuellt överlappar och/eller skiljer sig från varandra samt att dra slutsatser rörande lämplig användning av respektive term och begrepp.

Antifragile

Termen ”antifragile” härleder Taleb så klart från termen ”fragile”. På engelska finns, enligt Taleb, inget eget ord för motsatsen till ”fragile” varför han myntar ordet ”antifragile”. På svenska ligger troligen ömtålig närmast som direkt översättning till ”fragile” och därmed har vi på svenska ordet tålig som motsatsord (och robust kan sägas vara en synonym till tålig).
Syftet med Talebs term ”antifragile” är emellertid att fånga in antitesen till ”fragile” vilket i hans mening inte är tålig eller robust utan något annat (vi kommer snart till det). Därför blir en översättning av ”antifragile” till tålig i detta sammanhang helt felaktig.
Vad skulle man då kunna försvenska ”antifragile” till? Anglicismer i stil med antifragilitet känner jag personligen en spontan motvilja mot. Men vilka är alternativen?

Eftersom jag ännu inte kommit in på förklaringen till konceptet ”antifragile” så kanske läsaren som är obekant med detta en aning frågande till översättningsproblemet (eller så har man inte emot anglicismer och tycker att jag är onödigt omständlig…).

Det Taleb vill fånga in med termen och begreppet ”antifragile” är följande:
Tänk dig att du ska skicka en låda med champagneglas till bortre Sibirien (detta är Talebs eget exempel). Då sätter du en stor röd lapp på lådan där det står ”Ömtåligt! Hanteras varsamt” (Fragile!). Om du däremot skickar något till bortre Sibirien som inte är ömtåligt, ja då sätter du ingen lapp alls på paketet. Men tänk dig nu att det som du vill skicka skulle bli bättre av att hanteras ovarsamt! Innehållet i paketet skulle inte bara komma fram utan det skulle också bli bättre ju fler törnar och slag det utsattes för på sin resa, till en viss gräns. Detta pakets innehåll skulle i så fall vara ”antifragile”, det skulle inte bara vara tåligt nog att inte skadas utan faktisk vinna på stötar, oordning och liknande. På detta paket skulle vi sätta en stor lapp där det står ”Snälla misshandla mig”.

Det står alltså klart att vi inte kan översätta ”antifragile” med tålig (eller robust eller liknande). Efter en del sökningar på nätet har jag inte kunnat hitta något förslag på översättning av ”antifragile”. På till exempel tyda.se finns inget förslag till översättning och på wikipedias sida om Taleb står ”antifragilitet”[5]. Så vitt jag kan bedöma finns det inget svenskt ord som fångar andemeningen i Talebs ”antifragile”.

Följande synonymer till ömtålig och fragil föreslås av tyda.se[6]: bräcklig, klen, känslig, skröplig, spröd, späd, svag och vek.
I brist på bättre ord och för att behålla likheten med Talebs myntade term kommer jag i denna text översätta ”antifragile” till antivek. Jag väljer anti-vek framför de andra synonymerna på grund av att ordet är kort och eftersom jag tycker att vek bäst fångar andemeningen. Vek har ett bredare användningsområde och ger mindre bundna associationer (i alla fall hos mig) än till exempel spröd, späd, klen eller skröplig. Och jag tycker att man kan tänka sig att antivek är något som just vinner på oordning och livets törnar.
Ett alternativ till antivek skulle kunna vara den mer medicinska termen hormesis. Hormesis är lånat från grekiskan och används inom toxologin för att beskriva det faktum att en mindre dos kan ha en gynnsam effekt på organismen, medan en högre dos är skadlig[7] (tex vaccination). Taleb själv hänvisar till hormesis i en av alla förklarande diskussioner kring hans ”antifragile” och termen används i vissa fall de-facto på samma sätt som ”antifragile”[8]. Men eftersom hormesis är ett begrepp inom en mer avgränsad vetenskapsgren och eftersom Talebs ”antifragile” syftar till att kunna appliceras mer generellt så väljer jag att använda antivek framför hormesis i denna text.  

Efter denna utläggning om översättningsproblemet så kan vi fortsätta med att förklara konceptet antivek. Taleb använder många olika bilder och liknelser för att förklara sitt koncept. Ett av dessa är exemplet med vårt skelett. Om vi spenderar några månader i sängen med många filmer och mycket snacks och sockervatten så är vi troligen väl skyddade från alla tänkbara faror som skulle kunna ge oss ett brutet ben eller två. Men den dagen vi bestämmer oss för att gå ut och gå är risken för att ett mindre snedsteg ska leda till ett benbrott mycket större än innan vår tid i sängen. Vår benstommes hälsa är direkt beroende av att de utsätts för ett visst mått av påfrestning och stress, upp till en viss nivå. Över en viss nivå kan påfrestningen och stressen leda till skador men utan all typ av påfrestning och stress tar benstommen också skada (att hoppa tjugo gånger från en meters höjd är troligen bara bra hälsosamt medan att hoppa en gång från 20 meters höjd troligen är mindre nyttigt…). Vårt skelett är alltså antivekt; det behöver utsättas för påfrestningar, och återhämtning, för att det ska utvecklas och fungera optimalt.

Taleb menar att alla komplexa system fungerar enligt denna modell, biologiska så väl som sociala. Däremot fungerar inte tekniska system enligt denna modell. En tvättmaskin blir inte bättre med tiden, den blir inte mer hållbar för att den används utan slits långsamt med användning och tidens gång. Tekniska system kan vara mer eller mindre robusta men inte antiveka.

System kan dock vara mer eller mindre antiveka beroende på vad vi gör med dem. Skelettet kan skadas av så väl overksamhet som överdriven påverkan och stress. Samma sak gäller till exempel inom ekonomin och andra sociala system där Teleb pekar på olika faktorer som kan minska systemets antivekhet.

Eftersom syftet med denna text inte är att försöka redogöra för Talebs hela teoribygge i boken Antifragile så kommer jag dock inte att mer fördjupa mig i detta.

Vidare menar Taleb att en av finesserna med antivekheten är att denna kan mätas. Detta skiljer antivek från försök att mäta risker. Den statistiska risken som man för många områden kan räkan ut genom att se till historiska data kan ge oss en fingervisning om storleken på risken. Men det går aldrig att säga vem som ska drabbas här näst. Risken att få en sten eller isklump i huvudet när man klättrar upp för K2 eller går längs med trottoaren är kanske si eller så stor. Men det går inte att komma längre än till detta konstaterande, det går inte att förutsäga när nästa sten ska landa i mitt huvud.
Antivekheten kan däremot mätas: allting som vid en påfrestning drar större nytta än skada av denna påfrestning är antivekt och graden av antivekhet blir då skillnaden i storlek mellan skada och nytta.

Resiliens

Jag nämnde ovan att det inte finns någon entydig definition av resiliens. Vi ska nu se på några olika definitioner för att utifrån dessa försöka ringa in hur resiliens kan definieras samt vilka problem som finns med begreppet.

I MSBs skrift Resiliens – Begreppets olika betydelse och användningsområden menar man att termen används olika inom olika områden men att en sammanfattande definition är att resiliens beskriver ”förmågan att stå emot och klara av en förändring, samt återhämta sig och vidareutvecklas”[9]. En skillnad mellan olika användningar är att vissa omfattar förmågan att återhämta sig till samma läge som innan påfrestningen medan andra pekar på att återhämtningen ska leda till ett läge som är ”bättre”, tex bättre anpassat till det nya läge som infunnit sig efter påfrestningen.
Termen resiliens har använts inom mekaniken, inom ekologin, psykologin, sociologin och kulturgeografin, inom ekonomi samt inom forskning kring klimatförändringar och katastrofberedskap. En likhet mellan alla olika användningar är att alla syftar till att beskriva förmågan att hantera större negativa händelse/chocker/kriser.

I den definition av resiliens som används av Stockholm resilience center (SRC) är termen nära kopplat till ekosystem och biologiskt mångfald och man slår fast att människans sociala system är en del av naturens och måste verka inom de ramar som ges av denna. I definitionen finns samma betoning på förmågan att hantera större negativa händelser/chocker/kriser men man kopplar ihop detta med bland annat just den biologiska mångfalden och pekar på hur en gradvis utarmad biologisk mångfald till slut kan slå över till ett nytt, sämre, tillstånd. Definitionen vilar starkt mot ekologin och hållbar utveckling men blir i mitt tycke egentligen mer ett annat sätt att beskriva hur en utarmning av den biologiska mångfalden till slut kan leda till en försämrad livsmiljö och försämrade förutsättningar för människans olika sociala system vilka har det aktuella biologiska systemets som grund, och inte så mycket vad hos ett system som gör att en sådan storskalig negativ förändring skulle kunna hanteras bättre eller sämre.

Det som är tydligt för mig i den genomgång som görs i MSB-skriften samt hur SRC definierar termen är att alla användningar av resiliens hänvisar till förmågan att stå emot, anpassa sig till samt återhämta sig från en chock, kris eller annan mer dramatisk förändring.

Det finns tre faktorer i detta som jag vill kommentera:

a) Med denna definition så inkorporerar man flera faktorer som är tämligen väsensskilda och i mitt tycker är mindre lämpliga att föra in under samma begrepp;
1) Att stå emot är en sak för sig, förmågan att stå emot skulle i mitt tycke lyftas ut ur definitionen av resiliens och eventuellt hellre karaktäriseras som systemets robusthet. Förmågan att stå emot (negativa) förändringar skulle då vara systemets robusthet och ju större förmågan är desto mer robust. En låda med champagneglas är tex inte speciellt robust.
2) Förmågan att anpassa sig till respektive att återhämta sig från en större negativ förändring är i mitt tycke två olika typer av gensvar på en chock. Med risk för att vara övertydlig så innebär ju att anpassa sig till just att förändra sig till det nya läget, medan att återhämta sig från innebär att först påverkas för att sedan komma tillbaka till det läge som rådde innan chocken (alternativt till ett läge som är ”bättre” än det innan chocken). Har man anpassat sig, kan man då samtidigt återhämta sig?! Det beror kanske på hur man ser det (anpassning kanske är en typ av återhämtning…) men i mina ögon är det två olika svar på en (negativ) förändring.
Det blir alltså problematiskt att i definitionen av resiliens ta med tre helt olika förmågor (stå emot, anpassa sig till respektive återhämta sig från). Om detta ska vara definitionen så måste rimligen alla tre uppfyllas för att man ska kunna tala om att en entitet har ett visst mått av resiliens. Att låta tre väsensskilda reaktioner utgöra definitionen av ett begrepp är att göra det hela komplicerat men vi ska återkomma till denna fråga nedan.
Ett alternativ för att rädda definitionen skulle kunna vara att efterlikna DSM – 5[10] (dvs den amerikanska psykiatriska föreningens diagnosmanual) och hävda att: ”För att ett system ska vara resilient måste minst 1 av följande 3 kriterier vara uppfyllt… ”[11]. Men denna manöver tycks mig otillfredsställande då de tre aspekterna just är ömsesidigt uteslutande snarare än komplementära.

b) Att definiera resiliens i relation till större förändringar/chocker/kriser innebär att detta begrepp skiljer sig i innebörd från Talebs antivek; resiliens syftar på systemets förmåga att hantera en större negativ förändring medan antivek syftar på det faktum systemet mår bäst då det utsätts för mindre stressorer och att både bristen på stressorer och för stora stressorer har en negativ inverkan.

c) Att mäta ett systems resiliens blir med denna definition helt avhängigt att det utsätts för en större negativ händelse, innan denna händelse kan vi bara approximera graden av resiliens (troligen genom att använda tidigare inträffade liknande händelser som informationsgivare) men systemets reella resiliens kan vi inte känna till förrän i och med händelsen. Också just det faktum att man i begreppet inkluderar tre olika typer av svar på en större negativ händelse gör det svårt att veta vilken av dessa tre svar som vi ska försöka mäta innan händelsen inträffat.

Resiliens är alltså, så som det ovan definierats, svårt att använda eftersom det är motsägelsefull, problematisk att använda samt svårt att mäta.

Något om evolutionsteorin och dess koppling till begreppen i fråga

Vad gäller resiliens så görs som vi såg ovan en direkt koppling till ekologiska system och därmed till evolutionsteorin. Men även begreppet antivekhet uppvisar starka likheter med evolutionsteorins förklaringar.

Evolution är som bekant namnet på den process i vilken gener förs vidare och förändras från generation till generation antingen genom celldelning eller sexuell fortplantning. Genom variation och ärftlighet, slumpmässiga mutationer, sexuellt urval och naturligt urval pågår hela tiden den process som långsamt anpassar organismerna till sin omgivning. Olika organismer är anpassade till sin omgivning på olika vis och utan att vi här ska fördjupa oss så mycket kring detta kan vi bara snabbt konstatera att en viktig skillnad mellan olika arter är den mellan specialister och generalister. Specialister som till exempel jättepandan har utmejslat sig en smal nisch i tillvaron. Men de fördelar som detta innebär för arten gör den också mycket känslig för rubbningar i miljön. På motsatta sidan, hos generalisterna, har vi förslagsvis människan (och för all del råttor) som tycks ha en nästan oändlig förmåga att anpassa sig till olika miljöer. Och vi anpassar som bekant även miljöerna till oss vilket tidvis skapar problem för oss själva.

Evolutionen handlar om individerna och dessas gener. Utifrån varje individs perspektiv utgör både den döda naturen och alla levande organismer omkring dess miljö, dess ekosystem. Här finns ingen skarp gräns för var olika ekosystem börjar och slutar utan den avgränsningen måste göras subjektivt beroende på vilken del av ”världsaltet” vi för tillfället intresserar oss för.
Om vi nu intresserar oss för ett visst avgränsat ekosystem så innehåller detta en mycket stor mängd organismer av olika storlek och slag. Utan yttre påverkan lever livet sin gilla evolutionära gång. Men förändringar i form av väder och vind, utifrån kommande organismer (som människor) eller annat kan innebära en störning i ekosystemet. Påverkan och störningar sker i ett kontinuum från små gradvisa till stora plötsliga.   

När påverkan sker långsamt hinner de flesta organismer anpassa sig till förändringarna. På artnivå och ekosystemsnivå är systemet långsiktigt stabilt, men föränderligt och vissa arter får troligen större utrymme medan andra får mindre (i meningen lyckosam spridning av gener). På individnivå sker ett naturligt urval där en del individer sprider sina gener vidare medan andra inte gör det.
Om förändringarna sker för snabbt så kommer den långsiktiga stabiliteten att störas och systemet kan nå en punkt där negativa förändringar ackumuleras i en sådan takt att systemet slår över till en ny kvalitativ nivå, en nivå som är negativ för systemet som helhet liksom för många/de flesta av arterna i det – exempelvis minkarnas utbredning på havsfåglarnas bekostnad eller kometen som gjorde slut på dinosauriernas tidsålder.

Om detta kan man säga mycket men vi stoppar här i vetskapen att förklaringen ovan är långt från heltäckande men med konstaterandet att förändringar i ekosystem alltid innebär att individerna och dess gener går olika öden till mötes. Långsamma förändringar ger föränderliga men relativt stabila miljöer medan snabba förändringar riskerar att leda till kollaps för ekosystemet och liksom skillnaden mellan jättepandor och människor så klarar olika arter förändringar olika väl.

Resiliens, antivekhet visavi evolutionen

I och med detta kan vi alltså se att resiliens, så som termen har definierats ovan, har en stark koppling till hur ekosystem och dess innevånare reagerar på en kraftig negativ händelse. På systemets nivå är det kanske möjligt att behålla begreppet resiliens i den tappning som redogjorts för ovan om vi ser att de tre olika sätten att hantera en negativ händelse gäller hur olika individer och arter i systemet reagerar – några står emot, andra anpassar sig medan ytterligare andra först kraftigt påverkas för att sedan återhämta sig. Så länge som individerna och arterna (eller delarna av) i systemet svarar på något av dessa tre sätt på förändringen så är systemet resilient. Skulle allt för många delar i systemet inte förmå att svara på ettdera av dessa tre sätt så är systemet inte resilient och systemet kommer då istället att nå en punkt där en kvalitativ förändring inträffas som placerar systemet på en ny nivå. Viktigt att poängtera är att resiliensen gäller på systemnivå men att de enskilda individerna i systemet i många fall inte överlever, inte själva och kanske inte heller dess gener.  

Om man vill överföra begreppet resiliens till samhällsförhållanden måste man i linje med det ovan beskrivna se att detta i så fall är en egenskap som karaktäriserar system (tex ett företag), att delarna i systemet (tex avdelningar, vissa anställda, affärsgrenar) alla inte klarar störningen men att systemet i sig (företaget) överlever om dock i en delvis annan form. Tolkat på detta vis har ett socialt system större resiliens ju större dess förmåga att klara negativ påverkan är.

Den största skillnaden mellan resiliens i denna mening och Talebs begrepp antivekhet är betoningen på systemets behov av påverkan. Ett system med högre antivekhet klarar och stärks av volatilitet och är också beroende av dito. Kanske skulle man kunna säga att antivekhet är en förutsättning för resiliens och att större antivekhet ger större resiliens?!

För att skilja de olika termerna åt vill jag föreslå följande:

1)      Robust är en term som främst lämpar sig att användas på tekniska system. Den synonym som ligger närmast är tålig och med begreppet åsyftas systemets förmåga att tåla påfrestningar. I detta ingår då förståelsen av det tekniska systemet som välfungerande i den normala situationen samt att systemet i fråga kan stå emot och bara påverkas marginellt av negativa påfrestningar (detta i jämförelse med ett annat likande system; till exempel två höghus i en jordbävningshotad stad där det ena står direkt på maken medan det andra har ett inbyggt stötdämpande system).
Tekniska system har ingen möjlighet att bli bättre av påfrestningar bara olika bra på att klara av dessa med bibehållen funktion.

2)      Antivek är en systemegenskap, tex hos en organism eller en organisation. Sådana system kräver att det utsätts för olika typer av påverkan för att utvecklas optimalt. Men det finns alltid gränser, både uppåt och nedåt för hur lite eller mycket påverkan systemet kan tåla. Dessa gränser kan ändras och förskjutas men de finns alltid. En organism eller en organisation som har ett snävt spann mellan liten och stor påverkan har en låg grad av antivekhet. Ett exempel skulle kunna vara en jättepanda eller ett företag som är starkt beroende av en viss typ av råvara eller kund eller annat.
Antivekheten hos ett system kan mätas, den entitet som vinner mer än den förlorar på oregelbundenheter och påfrestningar är antivekt.

3)      Resiliens är också en systemegenskap men syftar på systemets förmåga att stå emot, anpassa sig till eller återhämta sig från en kraftigare negativ förändring. Resiliens går utöver antivekhetens gränser. Det är en aggregerad egenskap hos ett system vilket innebär att vissa delar av systemet kan gå under medan de delar som överlever har förmågan att anpassa sig till den nya situationen och leva vidare. Eventuellt kan systemet efter en tid (längre eller kortare) återkomma till en situation som liknar den innan krisen, men systemet är nu uppbyggt av delvis andra delar än de som fanns innan.
Resiliensen är svår att mäta innan en chock har inträffat, men den kan uppskattas på grundval av tidigare liknande händelser.

För att förtydliga:
Begreppen antivekhet och resiliens liknar varandra men det som skiljer är följande:
Antivek är en entitet om den vinner mer än den förlorar på oordning och stressorer.
Resiliens är entitetens förmåga att stå emot och/eller återhämta sig och/eller anpassa sig vidare efter en kris/chock/större negativ händelse.
Antivekhet kan ses som förutsättningen för resiliens.
De entiteter i ett (eko)system (tex ett träd) som har störst antivekhet är de som efter en kris överlever och utgör grunden för den framtida återhämtningen eller anpassningen (till den nya skogen). Ju fler entiteter med hög antivekhet desto högre resiliens hos systemet.[12]

Med detta hoppas jag att jag har bringat någon klarhet kring dessa termers begrepp och hur de skiljer sig från varandra och skulle kunna användas.
Min slutsats är att resiliens så som termen har använts är dåligt definierad och otydlig men att begreppet går att använda om system. Man måste dock hålla i minnet att en karaktäristika är att delarna i systemet har olika förmåga att stå emot och att vissa går under medan andra lever vidare samt att resiliensen hos systemet är svår att mäta innan en negativ påverkan har inträffat. Detta gör begreppet problematiskt att använda.
Antivekhet är vad jag kan se ett mer operationellt begrepp som kan användas och mätas och som hänför sig till det normala funktionssättet hos olika entiteter. Jag anser och tror att man generellt vinner på att använda termen antivekhet i många av de fall då termen resiliens har använts. Dessutom är antivekheten (i alla fall så som jag ovan har definierat det hela) grunden för ett systems resiliens och där med den egenskap som logiskt sätt kommer först och alltså den egenskap som man bör stärka för att i förlängningen stärka systemets resiliens.

---

[1] http://www.stockholmresilience.org/21/about.html. 2016-01-07

[2] https://www.msb.se/RibData/Filer/pdf/27199.pdf. 2016-01-07

[3] http://www.fooledbyrandomness.com/. 2016-01-07

[4] Tableb, Nassim Nocholas (2013). Antifragile – Things that gain from disorder. London: Penguin.

[5] https://sv.wikipedia.org/wiki/Nassim_Nicholas_Taleb. 2016-01-08

[6] http://tyda.se/search/sk%C3%B6r?lang%5B0%5D=en&lang%5B1%5D=sv. 2016-01-08

[7] https://en.wikipedia.org/wiki/Hormesis. 2016-01-09
http://www.news-medical.net/news/2008/07/17/15/Swedish.aspx. 2016-01-09

[8] Se till exempel:
http://karlhulten.se/hormesis-sa-blandar-du-stressfaktorer-for-optimal-halsa/. 2016-01-09

http://traningslara.se/ar-mer-alltid-battre-hormesis-och-dosforhallanden/. 2016-01-09

[9] https://www.msb.se/RibData/Filer/pdf/27199.pdf. 2016-01-07, sid 3.

[10] https://en.wikipedia.org/wiki/DSM-5

[11] Så här kan det uttryckas i DSM – 5: ”För att ställa diagnos[en] adhd krävs att personen uppfyller minst sex av nio kriterier inom blocket för ouppmärksamhet eller minst sex av nio kriterier inom blocket för hyperaktivitet. Vid adhd av kombinerad typ uppfyller personen sex av nio kriterier inom såväl ouppmärksamhets- som hyperaktivitetsblocket.”
http://attention-lund.com/nya-granser-for-adhd-i-dsm-5/

[12] Självklart gäller samma sak på en lägre nivå, dvs att varje entitet i sig är ett system som består av olika delar, dessa delar kan har olika stor antivekhet vilket alltså i sin tur avgör entitetens resiliens. Dessa delar kan i sin tur vara uppbyggda av delar vilket gör att resonemanget kan föras vidare. Det samma gäller för högre nivåer. Vilket kan liknas vid funktionen hos fraktaler där varje del återspeglar egenskaperna hos den högre eller lägre nivån. 

Grupptänkande eller Hur en grupp kan fatta kloka beslut

Hur kommer det sig att grupper kan fatta uppenbart dåliga beslut och skrida till handling trots att det framtida misslyckandet utifrån verkar uppenbart? Om det handlar psykologen Irving Janis undersökning Victims of Groupthink, från 1972, som gett upphov till begreppet grupptänkande.[1]

Janis undersökning gällde i första rummet hur president John F Kennedy och hans rådgivare kunde planera och genomföra det som kom att kallas för Grisbuktsinvasionen som var ett försök att störta Castros regim med hjälp av exilkubaner tränade och utrustade av USAs militär.

För att rekapitulera händelseförloppet:
CIA och President Kennedys ministär har bestämt sig för att de vill hjälpa till att störta Castros regim som de anser utgör ett hot mot landet. CIA tränar med Guatemalas hjälp exilkubaner i gerillakrigsföring. Detta avslöjas den 10 januari 1961 på New York Times förstasida. Trots att planer är avslöjad fortsätter planeringen av invasionen. Man försöker försvara träningen av exilkubaner med att det enbart är tänkt att dessa ska stå emot en kubansk invasion i Guatemala vilket man hävdar är nära förestående.
USA ville att exilkubanernas invasion skulle se ut som en självständig patriotisk styrka varför man förnekade all inblandning, inga amerikanska soldater skulle heller delta i landstigningen. Men den allmänna tolkningen var att det var USA som stod bakom. 
Planeringen av landstigningen ändrades delvis under tidens gång. Man hade från början bestämt sig för en plan B om den första delen av landstigningen skulle innebära att invasionsstyrkan mötte på starkt motstånd. I detta fall skulle invasionsstyrka retirera upp till Escambray-bergen och där sammanstråla med inhemska motståndare till regimen. Problemet vara bara att denna plan B inte ändrades då man senare ändrade landstigningsplats från en plats i närheten av bergen till Grisbukten trettio mil från bergen, trettio mil av oländiga träsk och djungler. När invasionsstyrkan på ett tusen fyra hundra man landsteg väntade tjugo tusen kubanska soldater på dem. Inom tre dagar var hela invasionsstyrkan tillfångatagen eller dödad.

Att planeringen av invasionen lämnade en del i övrigt att önska var inte minst Kennedy och hans ministär smärtsamt medvetna om. Dock gjorde man inte rent hus med gruppen som planerat invasionen. Det man istället gjorde var att utreda hur man hamnade i en situation där uppenbara felslut inte uppmärksammats varpå ett antal förändringar i hur gruppen skulle fungera genomfördes. När man inte långt senare stod inför hotet att Sovjet skulle placera kärnvapen på Kuba (den så kallade Kubakrisen) så kunde man hantera denna situation på ett helt annat vis.

De historiska omständigheterna kan vi lämna därhän men de organisatoriska förändringarna som man genomförde är generaliserbara och värda att uppmärksammas.

Att skapa förutsättningar för klokare gruppbeslut

·         Skepsis och ifrågasättande måste varar övergripande ledord.

·         Gruppens medlemmar ska inte bara uttala sig som experter inom respektive ämne utan också som generalister och man måste våga ifrågasätta allt.

·         Någon eller några i gruppen bör åläggas uppgiften att fungera som ”intellektuella vakthundar” och ställa obekväma frågor, ifrågasätta slutsatser och spela djävulens advokat.

·         Etikettsregler och hierarkier ska lämnas därhän.

·         Ledaren för gruppen bör ibland lämna diskussionerna, även fysiskt lämna rummet, så att övriga medlemmar kan tala fritt. Ledaren bör också vänta med att uttrycka sin åsikt till dess att övriga medlemmar gjort det.

·         Externa rådgivare bör användas vid behov för att ge nya perspektiv.

Att ifrågasätta kan vara svårt och för att motverka låsta positioner bör ifrågasättandet ske i form av frågor som ber om preciseringar. Ett allmänt hållet påstående kan vara svårt att kritisera just på grund av att det är allmänt hållet. Därför blir det första steget alltså att ifrågasättas genom att be om preciseringar som sedan i sin tur kan prövas.

Det finns alltid en risk att grupper utvecklar en samförståndskultur, ett grupptänkande, där oriktiga och orimliga åsikter och slutsatser får fäste om ingen opponerar sig. Men genom att aktivt verka för ifrågasättande och debatt kan gruppen och dess kunskap utvecklas till något som är större än summan sina delar.

---

[1] Denna framställning bygger på: Philip E. Tetlock och Dan Gardner (2016), Konsten att förutsäga framtiden, Bokförlaget Daidalos AB, Götebord, sid 233-241.

The checklist manifesto

Något så enkelt som en checklista kan i många sammanhang vara det som skiljer ett bättre utfört arbete från ett sämre och ibland till och med vara det som avgör frågor om liv och död! Det hävdat och visar Atul Gawande i boken The checklist manifesto – How to get things right[1].

En text om checklistor skulle kunna vara en otroligt torr och stackatoaktig historia (som detta inlägg kanske kommer att vara) men Gawande har valt att lägga fram sitt manifest för checklistan i form av en berättande essä där han blandar utforskandet av checklistor användning i olika branscher med historier där checklistor spelat en central roll för att undvika felslut och katastrofer.
Boken förmedlar faktiskt ett extremt viktigt budskap och jag rekommenderar kraftigt att du läser den om du har ett yrke som innehåller moment av osäkerhet och risk – ju större desto större anledning att läsa! Trots det viktiga och kanske torra budskapet är boken lättsam och rolig att läsa.

Det finns också ett flertal bra föreläsningar av Gawande att se eller lyssna på på nätet, tex:

https://www.ted.com/talks/atul_gawande_how_do_we_heal_medicine

https://www.youtube.com/watch?v=CGwOMM896Po

https://www.youtube.com/watch?v=QjhG17YbFGI

https://www.youtube.com/watch?v=3dCk44YyB3E

https://www.youtube.com/watch?v=s0hhpdPCq4Y

https://www.youtube.com/watch?v=SUEjCYmawC4

https://www.youtube.com/watch?v=KUeIW46YIXA

Gawande som är kirurg arbetade, förutom på sitt sjukhus, inom WHO för att främja säkrare operationer och kom där att utveckla en checklista just för att göra operationer säkrare. I detta arbete undersökte han hur checklistor används inom olika branscher för att säkerställa att arbetet blir rätt utfört och för att undvika eller minska effekterna av (oförutsedda) negativ händelser. Främst hämtar han exempel från flygbranschen som under lång tid arbetat med checklistor, men också från byggbranschen och från finansbranschen samt några kortare exempel från andra branscher. Från flygbranschen hämtar han idén om att ha en ”baschecklista” som används varje flygning samt olika specialanpassade checklistor för olika typer av extraordinära händelser som kan uppkomma. Från byggbranschen hämtar han idén om en checklista för vilket jobb som ska göras i vilken ordning samt en checklista för vem som ska prata med vem för att göra de olika professionerna på ett bygge till ett team som talar om arbetet som de ska utföra för att på så vis uppmärksamma potentiella problem samt hitta lösningar på uppkomna dito.

Här ska jag dock inte referera bokens hela innehåll så mycket mer utan jag vill istället sammanfatta vad Gawande har att säga om vad som utgör en bra checklista, vad som skiljer en bättre från en sämre samt vilka olika typer av checklistor det finns och hur olika checklistor passar för olika typer av professioner.

En skillnad som finns mellan olika typer av arbeten och därmed mellan olika typer av checklistor, som Gawande inte lägger så stor emfas vid, är om det handlar om mer odramatiskt arbete som utvecklar sig och pågår under än längre tid (så som ett husbygge) eller om det handlar om arbeten som har en mer dramatiskt karaktär som pågår under en kortare tid och innehåller ett relativt stort mått av osäkerhet och risk (så som att flyga ett flygplan eller att genomföra en operation). Gawande skriver om de olika checklistorna men poängterar eller utvecklar inte nog skillnaden mellan dessa, i mitt tycke. Den typ av checklista som blir aktuell i en operationssal eller vid ett motorhaveri över Atlanten skiljer sig från den då nästa etapp i byggprocessen ska påbörjas.
En annan aspekt som Gawande inte skriver så mycket om är bruket eller behovet av checklistor inom arbeten där mänskliga relationer utgör det centrala i arbetet, så som inom utbildning och kanske handel och service av olika slag. Att emfasen ligger på de mer riskfyllda är rimligt men Gawandes exempel med byggbranschen ger ändå anledning att anta att checklistor också har en plats att fylla inom mindre riskfyllda branscher, som ett sätt att kodifiera den bästa praktiken och utgöra att sätt att kontrollera att denna bästa praktik också genomförs.

En poäng som Gawande för fram vad gäller checklistans plats i praktiken är att många saker vi gör involverar stora mått av osäkerhet och komplexa problem. Delvis hör det till verklighetens natur och delvis därför att många av dagens yrken är så specialiserade och komplicerade att det är omöjligt för en person att ha alla kunskaper i huvudet.
Det är inte möjligt att ha detaljerade checklistor över allt som ska göras i alla tänkbara fall eftersom man inte vet vilka problem som kan tänkas uppkomma och därmed inte hur de ska lösas. Istället ska alltså checklistan hjälpa till att få folk att prata med varande, att bygga ett team, samt att genom baschecklistan se till att de åtgärder som man vet alltid bör utföras utförs. Har man vidtagit grundläggande åtgärder och om man ser till att människor talar med varandra så har man samtidigt minskat risken för att saker ska gå fel på grund av dessa orsaker och därmed kan man anta att man också förebygger att andra fel uppkommer.

Så hur menar då Gawande att en bra checklista ska tas fram och se ut?

I arbetet med att ta fram en checklista för säkra operationer utforskande Gawande tidigare framgångsrika strategier för att motverka folkhälsoproblem. Här finner han att de åtgärder man vidtagit har varit enkla, mätbara och gett stor utdelning i förhållande till insatserna.
En annan viktig del av insatserna man gjort är att de också förändrar ”kulturen”, det vill säga det vanliga sättet man tidigare gjort saker (tex att man tvättar händerna noggrannare och vid fler tillfällen än förut).

Med detta som bakgrund och med kunskapen och andra branschers checklistor utformar Gawande en första version. Han upptäcker då att det inte är enkelt att få ett arbetslag/team att stanna upp och gå igenom checklistan. Det fanns ett motstånd mot checklistan som han menar grundar sig att checklistan tolkas som ett hot mot aktörens (kirurgens, narkosläkarens, etc) professionalism, kunskap och makt att avgöra hur arbetet ska genomföras. Men också tiden det tog att gå igenom checklistans steg utgjorde ett problem.

Att överkomma den första typen av problem var dels en fråga om kulturförändring. Viss makt hos tex en kirurg minskar faktiskt i och med att checklistan kontrollerar om alla steg som ska tas faktiskt utförts (och det bör inte heller vara kirurgen själv som kontrollerar utan lämpligen en annan i teamet). Checklistan gör arbetslaget till ett team som är mer samspelt och som arbetar tillsammans mot ett gemensamt mål. Checklistan suddar inte ut skillnader i rang och ändrar inte på vem som gör vad men den fördelar makten mer jämt i teamet och gör deltagarna just till ett team.
Att överkomma problemen med den tid som det tar att gå igenom checklistan handlade om att ta fram en checklista som är lagom lång. En sådan checklista måste innehålla de viktigaste punkterna men att avgöra vilka de viktigaste punkterna är är inte helt lätt. Det är en fråga dels om kunskap om vilka procedurer som, i fallet operationer, är viktigast för att minska risker och dels en fråga om trial-and-error (för Gawandes operationslista innebar det en lista på 5-9 punkter som tar ca 60-90 sekunder att gå igenom).

Inom en bransch där man vill utveckla en checklista krävs det att man vet, eller i annat fall tar reda på, hur man bör göra och vad som alltså ska stå på checklistan. Här finns det i praktiken ett problem menar Gawande i och med att man inom medicin, utbildning, juridiken, finansvärlden och inom en massa andra branscher, till skillnad från inom flyget, inte utreder sina misstag och försöker hitta de bästa lösningarna. En förklaring till detta är att de fel som uppkommer för den enskilde yrkesutövaren kanske bara drabbar en eller ett fåtal personer i taget. Att detta misstag på en övergripande nivå kanske drabbar många blir aldrig tydligt för de inblandade. De fel som begås måste alltså dokumenteras och kommuniceras, gärna till en central instans vars arbete det är att analysera och systematisera dessa lärdomar och översätta dem till enkla och användbara handlingsregler.

För att checklistan ska fungera som ett stärkande av teamet är det centralt att genomgången av den sker verbalt med hela teamet delaktigt. Det är alltså inte så att en deltagare i teamet tyst kan kontrollera och bocka av punkterna, då fungerar inte checklistan som det är tänkt.
Gawande menar att man inom den medicinska praktiken är allt för inriktad på att använda bra ”delar”; man vill ha de bästa medicinerna, den bästa utrustningen och de bästa läkarna. Men man lägger mycket liten vikt vid att få alla dessa delar att arbeta tillsammans på bästa sätt. Att optimera delarna är inte det bästa sättet att skapa det bästa systemet. Men att använda en checklista kan vara ett sätt att få delarna att arbeta tillsammans som en helhet.

Centralt för en bra checklista är att den är precis. Checklistor ska vara effektiva, praktiska och lätta att använda även i de mest besvärliga situationer. De ska påminna om de viktigaste stegen som måste utföras, de steg som även kunniga professionella aktörer kan missa. Checklistan hjälper ingen att flyga ett plan men den hjälper piloten att minnas och utföra de kritiska steg som kan glömmas bort.

Ordval och språk ska vara enkelt och exakt och man bör använda de yrkesspecifika ord man normalt använder i arbetet.

Utseendet på checklistan är också viktigt. Det bör få plats på en sida och vara fritt från olika färger och distraherande utformning – enkelt och tydligt uppställt.  

Men det är också viktigt att ha i minnet att checklistans makt att verka positivt är begränsad. Checklistan kan hjälpa experter att komma ihåg hur de ska handskas med komplexa problem och att göra prioriteringar samt att de samverkande personerna ska fungera bättre som ett team. Men checklistan fungerar som det är tänkt först i händerna på personer som är villiga att använda den och låta sin kultur förändras.

När man utformar en checklista måste man också bestämma sig för en av två möjliga varianter: ”göra – checka av” eller ”checka av – göra” (”do – confirm” eller ”read – do”).
Med en göra – checka av-lista gör man de uppgifter som man vet att man ska göra för att sedan stanna upp och tillsammans kontrollera att alla uppgifter är gjorda och så klart annars utföra dessa då misstaget i och med checklistan uppdagas. (Gawandes lista är en ”göra – checka av”)
Med en checka av – göra-lista så börjar man med listan vartefter punkterna genomförs (så som tex många av flygets checklistor eller ett matlagningsrecept).

Sammanfattat

En checklista ska:

·         Vara kort, koncis och precis.

·         Vara lätt att använda.

·         Få plats på en sida, vara tydlig och använda ett språk som är bekant.

·         Antingen vara en göra – checka av eller en checka av – göra.

·         Innehålla alla kritiska punkter men samtidigt inte vara längre än att den kan gås igenom på en kort tid. Checklistan får inte upplevas som ett hinder.

·         Anpassas till typen av bransch och det arbete som ska utföras.

·         Fördela makten i gruppen och därigenom verka för en ändrad kultur, se till att personer pratar med varandra och att individerna arbetar tillsammans som ett team.

Vilken effekt hade då egentligen Gawandes checklista på de sjukhus där den testades?
I den vetenskapliga studien för att testa checklistan för säkrare operationer deltog åtta sjukhus från hela världen, från landsbygd till storstad och från de fattigaste områdena i utvecklingsländerna till de rikaste i västvärlden.
Antalet komplikationer sjönk i snitt med 35% och dödligheten med 47%!

Vad skulle man kunna åstadkomma med en checklista i din bransch?
Vad skulle du kunna åstadkomma med en checklista på ditt jobb?!

---

[1] Gawande, Atul. The checklist manifesto – How to get tings right. Profile books. London 2011.

Antibiotikaresistens och riskhantering

Till och från hör man i medierna om antibiotikaresistens, sjukhussjukor, MRSA och liknande. Personligen kan jag dock inte dra mig till minnes senast jag faktiskt läste eller hörde något om saken och detta till trots att antibiotikaresistens är en av vår tids allvarligaste samhällsproblem. Det kan ju i och för sig bero på mig att jag inte hänger med i nyheterna men om man läser Björn Ramels bok Läkare utan vapen – Ett reportage om antibiotikaresistens[1] så står det klart att denna fråga trots sina oerhörda komplikationer faktiskt inte uppmärksammas i den utsträckning som det borde.

Antibiotikaresistensen har, med Ramels ord, samma egenskaper som en pandemi men eftersom inte handlar om en sjukdom utan om svårigheten att bota sjukdomar klassas det inte som en sådan.

Ramel är läkare och journalist och i boken ger han en ingående exposé över antibiotikaresistensens historia, fakta kring bakterier och resistensutveckling samt ett antal nedslag i verkligheten. Jag ska här inte ge ett uttömmande referat av boken utan jag kommer att ta upp de aspekter som rör antibiotikaresistens och riskhantering, på samhällsnivå, inom vården och för oss som individer. Men för att ge en ordentlig bakgrund till dessa frågor kommer jag först att kort gå igenom vad antibiotiska är samt hur den uppkommer och sprids.

Antibiotikaresistens är inte en sjukdom
Antibiotikaresistens innebär att sjukdomsalstrande bakterier utvecklar resistens mot en, flera eller till och med alla de antibiotika som man skulle kunna använda för att motverka bakterien ifråga. Och för att vara riktigt tydlig: Antibiotikaresistens handlar alltså om bakterier inte om virus!

Den mekanism genom vilken bakterier utvecklar resistens mot antibiotika är det evolutionära urval som uppkommer genom det tryck som just antibiotikan (miljön) utövar på bakterien. Bakterier förökar sig genom asexuell celldelning och under gynnsamma förhållanden kan en bakteriekultur på 10 dagar genomgå 1000 generationer. Detta motsvarar mellan 20.000 - 30.000 år av mänsklig evolution. Under ett tryck från miljöförhållanden, i detta fall ett antibiotika, kan alltså de bakterier som inte dör fortsätta dela sig och växa och fortsätta att alstra sjukdom. Anledningen till att vissa bakterier i en koloni inte dör kan handla om att den antibiotika som ges inte tas i en dos nog stark att döda alla bakterier. Det är därför det är så viktigt att antibiotikan tas i den dos och under den tid som anges. Att bakterierna inte dör kan också vara på grund av resistens och resistensen mot antibiotikan kan komma sig av slumpmässiga mutationer. Men bakterier har också en unik förmåga att ta upp fritt DNA och göra det till sitt eget och på detta sätt förvärva DNA som är fördelaktigt (håller den vid liv), med Ramels ord: ”bakterier bär på mobila DNA-fragment som de kan ’fildela’ på en mängd sätt med andra bakterier” och slutsatsen blir att ”antibiotikaresistensgener är helt enkelt mycket smittsamma.” (s. 133)

Sjukvården är idag mer restriktiv med att skriva ut antibiotika, i alla fall i Sverige. I många fall av sjukdom vet man inte om det är bakterier som är orsaken och samtidigt är det ofta så att sjukdomens symptom inte är så allvarliga och att den kommer att gå över av sig själv inom kort. Den överdrivna användningen av antibiotika, främst ”breda” som verkar mot flera typer av bakterier, driver det evolutionära trycket mot en resistensutveckling. Detta är värst för de som drabbas av allvarligare sjukdomar. Olika delar av världen är idag drabbade av resistenta bakterier i olika utsträckning men eftersom världen idag är global så innebär det att det är en tidsfråga innan de resistenta bakterierna sprider sig.

Ramel listar de värsta syndarna i resistensutvecklingens Dante-helvete:

”I de översta kretsarna hamnar de som använder medicinerna oftare än de borde. Infektionerna är kanske bakteriella, men milda och övergående. Doktorn skriver generöst ut smal antibiotika, till exempel penicillin, som bara angriper ett fåtal bakterietyper och därför inte är särskilt resistensframkallande.
Några trappsteg ned håller de till som på egen hand införskaffat antibiotika utan läkarbesök. Men de håller sig till smal antibiotika.
Vid nästa avsatts börjar det bli riktigt hett. Här återfinns de som knappt ens har en infektion, definitivt inte en bakteriell, men ändå knaprar breda antibiotika som oftast reserveras för att rädda livet på patienter med allvarliga infektioner av resistenta bakterier.
I helvetets nionde och nedersta krets finner man dem som matat hela djurbesättningar med breda, humant värdefulla antibiotika. Inte för att djuren är sjuka utan för att de ska växa bättre. Ren och skär galenskap.” (s. 19-20)

För att sammanfatta:
Antibiotikaresistens är alltså den process i vilken sjukdomsalstrande bakterier utvecklar resistens mot antibiotika. Detta sker genom mekanismen evolutionärt urval på grund av tryck från miljön, i detta fall ett antibiotika, vilket i sin tur kommer sig av ett felaktigt bruk av denna antibiotika.

Antibiotikaresistensen leder både till att sjukdomar som tidigare nästan försvunnit kommer tillbaka, som till exempel tuberkulos, samt till att nya sjukdomar uppkommer vilka dessutom är svåra eller mycket svåra att bekämpa med de antibiotika som vi har.

På en samhällelig nivå tas problemet med antibiotikaresistens inte på det allvar som det borde. EU har förvisso förbjudit användandet av antibiotika i förebyggande syfte för djurbesättningar och Sverige och andra länder försöker hålla en mer restriktiv antibiotikapolitik. Men samtidigt finns det många länder där antibiotika kan inhandlas receptfritt, i USA är bruket att tillsätta antibiotika till djurfoder snarare regel än undantag och i Grekland har man till synes så gott som kapitulerat inför de multiresistenta bakteriernas framfart till den grad att de patienter som inte är drabbade är de som läggs på isoleringsrum. Dock, under 2009 enades EU och USA att bilda en transatlantisk arbetsgrupp var syfte det ska vara att jobba mot antibiotikaresistensen vidare spridning.

Riskhantering
Ok. Situationen är alltså allvarlig och även om vi i Sverige är förskonade så är det alltså snarare en tidsfråga innan också detta problem växer även här.
Vad kan vi då göra för att förebygga?
Vad kan vi på samhällsnivå/politisk nivå, på våra sjukhus och som individer göra för att minska risken för vidare spridning av resistenta bakterier och för att minska risken att själva bli drabbade?

På alla nivåer i samhället bör man verka för hygienrutiner, att det finns och att de efterföljs, hygienrutiner som efterföljs är en kraftfull faktor för att minska risken för spridning. På sjukhus är det tydligen så, enligt Ramel, att man faktiskt (fortfarande?) slarvar en hel del med hygienrutiner så som att tvätta och sprita händerna, att ha rätt skyddsklädsel och att inte har ringar, klockor och armband. Att sjukvårdens anställda följer de hygienrutiner som gäller räcker väldigt långt och är som sagt en av de enklaste och kraftfullaste åtgärderna man kan vidta.
För oss andra som individer så är hygienrutiner viktiga även för oss, främst handhygien. Speciellt kanske om vi kommer i kontakt med vården. Som individer kan vi också ställa krav på vården. Ramel nämner faktiskt i en passage att det är en bra idé att faktiskt fråga vårdpersonal om de har tvättat händerna.
Gällande handsprit så tolkar jag det som Ramel skriver som att handsprit generellt är bra för att motverka bakterier som man inte vill ha. Samtidigt slår antibakteriella medel mot alla typer av bakterier och att bekämpa de resistenta bakterierna med en ökad användning av antibakteriella medel är både kontraproduktivt och ett slag som är dömt att misslyckas givet att bakterierna finns överallt. Dessutom finns det gott om goda (samt för oss neutrala) bakterier runt om i vår värd för att inte tala om på vår hud och i vårt matsmältningssystem och det är faktiskt så att de goda bakterierna då de får breda ut sig kan motverka och konkurrera ut sjukdomsalstrande bakterier. Ramel skrivet:

”Klart är att människans normala bakterieflora utgör ett skydd mot mer skadliga släktingar, eftersom bakterier konkurrerar med varandra om näring och utrymme. Tarmen innehåller till exempel runt 1000 bakteriearter och sammanlagt flera miljoner gener. Men bakterier finns över hela kroppen. Så länge stamgästerna frodas minskar möjligheten för mer illasinnade förbipasserande att få fäster och orsaka sjukdom. Detta är ett av skälen till att de som bär på resistenta bakterier sällan antibiotikabehandlas, trots att de är smittsamma. Till sist brukar de främmande fåglarna knuffas bort av dem som är mer anpassade till miljön. Det är också ett viktigt skäl till att antibiotika bör användas med omsorg.” (S. 127-128)

Att döda ”alla” bakterier med antibakteriella medel eller för att del med bredspektrumantibiotika riskerar alltså att lämna fältet fritt för de onda bakterierna!
Min slutsats av detta är att användningen av antibakteriella medel, antibiotika i allmänhet och breda antibiotika i synnerhet bör minimeras alternativt hanteras varsamt. Samt att det tycks som en god idé att hjälpa våra goda bakterier på huden och i matsmältningssystemet på traven om vi kan (hur man kan göra det får kanske bli något för ett framtida inlägg).

På sjukhus är det inte bara handhygien och andra hygienregler som gäller. Sjukhus måste också ha ekonomiska, materiella och lokalmässiga förutsättningar för att bekämpa och förhindra spridning av antibiotikaresistenta bakterier. Rätt arbetskläder och inga ringar på fingrarna kan inte väga upp för bristen på isoleringsrum eller om personalens arbetssituation är så pressad att de inte hinner tvätta händerna.

Och som sagt är det på alla samhällets nivåer viktigt att minska den (onödiga) användningen av antibiotika. Politiskt kan detta ske genom överenskommelser mellan länder, genom att skapa bättre förutsättningar för våra vårdinrättningar och genom information om vad man kan göra för att medverka till spridning. I vården gäller det så klart att doktorer inte skriver ut antibiotika i onödan men också att man samtidigt förklarar varför. Att ta fram sätt att snabbare kunna diagnostisera sjukdomar är här en åtgärd som kan hjälpa genom att om man snabbt vet vad som orsakar sjukdomen så vet man också om sjukdomen är bakteriell och om det är behjälpligt med antibiotika i sådana fall. För oss alla måste vi ta vårt ansvar för att inte använda antibiotika i onödan. Men också för att använda den när det är påkallat och att då fullfölja behandlingen på rätt sätt.  

Antibiotikaresistens är ett smygande hot som man från svenska horisont i princip kan missa om man inte råkar befinna sig inom vården eller på annat sätt direkt stöta på den. En fortsatt utbredning av antibiotikaresistens riskerar att kasta oss tillbaka till hur det var innan antibiotikans upptäckt och därmed ställa oss utan det skydd som vi till så stor del förlitar oss på utan att vi förstår i hur hög grad vi faktiskt gör det. I en situation med begränsad tillgång till antibiotika blir det även svårare och kanske omöjligt med också annan vård, som operationer, vilka är beroende av antibiotika för att förebygga och förhindra infektioner.
Att förekomma istället för att förekommas är alltid en god idé. Därför borde vi på alla nivåer betrakta detta ur ett förebyggande perspektiv och göra vad vi kan för att motverka uppkomst och hindra spridning och vi kan alla både som individer och som delar i olika kollektiv ta ansvar för detta.
Nu med denna kunskap kommer jag göra vad jag kan och det hoppas jag att Du också kommer att göra!

---

[1] Ramel, Björn (2011), Läkare utan vapen – Ett reportage om antibiotikaresistens. Natur och Kultur, Stockholm.