Återfallsförbrytare i problemlösning som förvärrar

Tidigare publicerat i tidskriften Evidens och beslut, utgiven av Nätverket för evidensbaserad policy



Den 6 maj 2018 rapporterar Expressen om ”Mördaren som slår och våldtar kvinnor”[1]. Mördaren som benämns med för och efternamn är just häktad som misstänkt för att ha våldtagit en kvinna i ett parkeringshus. Men denna anklagelse är alltså inte den första utan mördaren har redan som 19åring dömts för mord på en 78-årig kvinna och efter detta straff har han anklagats och dömts ”för flera fall av misshandel och grova sexualbrott mot kvinnor”.

Efter denna ingress beskriver Expressen mördarens våldskarriär tämligen ingående och om det är något som står klart är det att denna person är en fara för andra och att man bör befara att han kommer att fortsätta vara en fara för andra under överskådlig tid. Och man kan inte gärna dra andra slutsatser än att samhället bör skyddas mot denna person samt att han om möjligt bör fås att permanent ändra sitt beteende.



I anslutning till denna historia har Expressen frågat de politiska partierna hur man ska ”komma till rätta med återfallsförbrytare som begår grova sexual- och våldsbrott”. Som man kan gissa så ger partierna lite olika svar men att respektive svar är i linje med det man brukar höra från respektive parti. Dessa rör sig från ”brottslingar ska behandlas” över ”ingen tidigare frigivning och/eller straffskärpning för återfallsförbrytare” till det mer generella ”hårdare straff för vålds- och sexualbrottslingar”.

Så långt inget nytt alltså och vad som eventuellt skulle kunna förhindrar kriminella att återfalla i brottslighet är inget som Expressens artikel bryr sig om att fundera på… Så vi får inget svar på hur återfall kan förebyggas. Det man också kan undra är: hur vanligt är återfallsförbrytelser och vilken typ av återfall handlar det i så fall om?



Om detta kan Kriminalvården som tur var berätta. Dels finns en gedigen rapport i ämnet: ”Kriminalvårdens forskningskommitté, rapport 16, Återfallsförbrytare – vilka var det? Några bakgrundsfaktorers inverkan på återfall i brott” [2]. Dels finns det kortfattad information på Kriminalvårdens sida ”Forskning och statistik”[3]. Där presenteras statistiken över återfall i brott i procent och för ett flertal brottstyper. För sexualbrott och våldsbrott kan vi utläsa följande: Bland sexualbrottslingarna är det 90% som inte återfaller i brott, 8% återfaller i andra typer av brott och 2% återfaller till sexualbrott. Bland våldsbrottslingarna är det 81% som inte återfaller i brott, 12% som återfaller till andra brott och 7% som återfaller till våldsbrott.

En förkrossande majoritet återfaller alltså inte alls i brott eller återfaller i andra brott och återfall till samma brott ett mindre, men för de drabbade ett högst reellt problem. Och oavsett antalet förstagångsförbrytelser och antalet återfall så måste självklart alla mord, våldtäkter och övergrepp ska om möjligt förebyggas, alternativt bestraffas och återfall förebyggas.



Men hur kan man förutse återfall och motverka dessa utan att tumma på rättssäkerheten och vad ska man göra åt de återfall som sker?

Jag är inte skickad att svara på dessa frågor men det jag med säkerhet kan säga är att stor kunskap om detta finns inom forskningen och inom kriminalvården och att generella svar likt de politikerna ger till Expressen inte är en del av någon evidensbaserad lösning på problemet.

Inte heller är ett narrativt berättande om enskilda händelser en del av lösningen. Denna typ av journalistik får våra hjärnor och känslor att gå ingång på alla cylindrar vilket skapar en rädsla som inte står i proportion till problemet och risken är stor att detta i sin tur leder till åtgärder som inte heller gör det.



Att uppmärksamma denna typ av journalistik och peka på dess problem är delvis att slå in öppna dörrar och detta dessutom till ingen nytta eftersom Expressen och liknande tidningar knappast kommer att ändra sitt sätt att göra braskande journalistik i första taget. Men jag tror ändå att det är viktigt att ibland påpeka det uppenbara och i alla fall anmäla sin avvikande mening. För i dessa tider av accelererande anklagelser och motanklagelser om ”fake news” och faktaresistens är det om möjligt ännu viktigare än vanligt att uppmärksamma denna typ av slarvig journalistik eftersom det faktiskt är en god del av grovgrunden för anklagelserna mot den fria pressen. Och jag är medveten om att denna vädjan troligen är bortkastad men i alla fall:

Kära Expressen och intervjuade politiker. Om ni på riktigt vill försöka lösa allvarliga samhällsproblem så som återfall i vålds- och sexualbrott vänd er till någon som vet vad dom pratar om och kan ge förslag på lösningar som fungerar; tex forskningen och Kriminalvården.  

---

[1] https://www.expressen.se/kvallsposten/mordaren-som-slar-och-valdtar-kvinnor/

[2] https://www.kriminalvarden.se/om-kriminalvarden/publikationer/forskningsrapporter/aterfallsforbrytare---vilka-var-de/

[3] https://www.kriminalvarden.se/forskning-och-statistik/statistik-och-fakta/aterfall/

Fimpar och kollektivtrafik – evidensbaserad policy i praktiken

Tidigare publicerad i tidskriften Evidens och beslut, utgiven av Nätverket för evidensbaserad policy



Hur gör man för att evidensbasera policy?

Som påpekats ovan (i artikeln Vadå evidensbasering?) finns det inte bara en metod för att säkerställa att en policy har evidensen med sig utan metoden måste anpassas till den fråga man vill besvara. Med det sagt så finns det ändå likheter mellan olika metoder och i många fall där det handlar om policy vers syfte är att ändra på beteende måste experiment göras och för att dessa experiment ska kunna sägas visa på en effekt annan än slumpmässig måste metoder som randomisering, kontrollgrupp och i möjligaste mån blindning tillämpas.


Både i Göteborg och i Skåne har under senaste åren påbörjat försök att evidensbasera policy inom miljöområdet. Här ska vi se närmare på deras försök att med hjälp av Nudging förmå rökare att fimpa i askkopp i stället för på marken. (För mer om nudging se gärna artikeln Vad är Nudging? ovan)


Om man åkte buss i Skåne under sommaren 2018 kunde man mötas av skylten ovan i närheten av väderskyddet. Men helt säkert var det inte. Man kunde lika gärna stött på en helt vanlig svart askkopp för den stackars rökande kaninen och den gula askkoppen var nämligen en del av en experimentell studie.

Studiens utfördes på uppdrag av SYSAV som ett avfallsföretag som ägs av och verkar i 14 av södra Skånes kommuner (https://www.sysav.se/Privat/, http://www.onaturligtavfall.se/).

Själva studien planerades och genomfördes av konsultföretaget A Win Win World (https://www.awinwinworld.com/sv-SE/case/f%C3%A4rre-fimpar-i-sk%C3%A5ne-40413678).



På uppdrag av Trafikkontoret i Göteborg gjorde A Win Win World redan 2016 en första pilotstudie i Göteborg och under sommaren 2017 fortsatte man med en sammanlagt 12 veckor lång experimentell studie där man med hjälp av humor och iögonfallande färger och budskap ville försöka förmå rökare att välja att fimpa i askkoppen (https://www.awinwinworld.com/sv-SE/case/nudging-för-färre-fimpar-38610911).





Bakgrunden till projektet var att Trafikkontoret identifierat just cigarettfimpar som källan till både stora föroreningar och stora kostnader. Närmare bestämt så ger gamla fimpar upphov till betydande kemikalieföroreningar, de tar månader att bryta ned och ekonomiskt sett kostar bortstädning av fimpar från marken cirka 10 gånger å mycket som vanlig sophämtning. Av dessa skäl kontaktade Göteborgs stad A Win Win World för att med deras hjälp undersöka om man med hjälp av nudging, eller beteendedesign, skulle kunna reducera antalet fimpar slängd på marken vid spårvagnarnas väderskydd.


Studien inleddes med en 3-veckors period av förmätning av antalet fimpar vid åtta utvalda stationer. Därpå följde experimentperioden på 6 veckor då skyltar och markdekaler sattes upp och askkoppar målades om. Detta gjordes på hälften av de åtta utvalda stationerna och den andra hälften fick utgöra kontrollgrupp. Även under denna period räknades så klart antalet fimpar. Efter sex veckor togs skyltar och dekaler bort och målade askkoppar byttes mot vanliga svarta och en eftermätningsperiod på tre veckor följde.


Resultatet av studien visade att nudge-konceptet var upp till 70% effektivare än vanliga svarta askkoppar, att man kunde se en absolut minskning av antalet fimpar på marken och att effekten ökade över tid.

Projektet nominerades senare till ”Nudge awards”  och kammade hem första pris som mest effektiv beteendeinsats 2018.





Inför studien i Skåne gjordes vissa förändringar efter de lärdomar som dragits från Göteborgsprojektet. Till exempel hade markdekalerna i Göteborg visat sig effektiva men känsliga för slitage. Därför valde man i Skåne att måla direkt på marken istället. Man arbetade också om konceptet för skyltar och färger för att passa in i SYSAV:s redan pågående kampanj om ”onaturligt avfall” och kampanjens flora av ”onaturliga arter” - T-röding, plastbäver och topsvipa fick sällskap av snusmusen och nikotinkaninen.



Studien lades vidare upp enligt följande:

-          En experimentgrupp och en kontrollgrupp med nio hållplatser/väderskydd för vardera grupp utvalda för att spegla varandra gällande storlexindex, demografiska faktorer, utseende och antal förbipasserande.

-          Hållplatserna fördelades mellan Lund, Trelleborg och Ystad med 7 hållplatser i Lund respektive Trelleborg och 4 i Ystad.

-          Mätningar gjordes under sex veckor, två mätningar per vecka enligt tidsbestämt schema. Första mättillfället utgjorde förmätning.

-          Mätning på onsdagar och fredagar samt städning fredagar och måndagar för att undvika helger och för att ha samma förhållanden varje mätning.

-          På grund av praktiska omständigheter räknades enbart fimpar på marken och inte fimpar i askkopparna.

Resultatet av studien var i korthet:

-          Antalet fimpar på marken minskade med i genomsnitt 56% mer på nudge-platserna än på kontrollplatserna.

-          Denna minskning är statistiskt signifikant.

-          Effekten växte över tid.

Kostnaden per hållplats för nudge-konceptet var 6000 kr vilket i och med effekten som uppnåddes visar att investeringen var kostnadseffektiv och ger en hög ”return on investment” på kort tid. Och vid en kontroll 4,5 månader efter uppsättning noterades ingen vandalism eller slitage.



Men alla frågor är så klart inte utredda i och med studien. Studierapporten anger exempelvis att man inte vet hur effekten kommer att bestå på sikt eller om det var den ökade synligheten eller humorn eller kombinationen av dessa som var upphov till effekten.



Slutsats
De två studierna av evidensbasering i praktiken ger på grund av sitt metodologiska upplägg, sin studie-design, stöd för att den nudge-insats man valt har givit en effekt, att denna effekt är den man velat uppnå och att effekten är så stor att den är kostnadseffektiv redan på kort sikt.

Betyder det att andra typer av insatser är sämre eller inte kan ge ännu större effekt? Nej. Men det betyder att vi vet att denna insats är bättre än den lösning som fanns innan och att den har en effekt som är värd sin kostnad. Och vi vet också att vi kan konstatera att detta är något vi faktiskt inte bara tror utan faktiskt vet – eftersom det faktiskt undersökts!




Fördjupande intervju med Ann Thorén och Tim Isaksson



För att få ytterligare kunskap om Skåne-projektet och om evidensbasering av policy vände jag mig till Sysav:s Ann Thorén och A win win worlds projektledare Tim Isaksson.

Intervju med Ann Thorén, projektledare på Sysav

Jesper:

Hej Ann!

Kan du berätta vilket problemet det var som ni hade uppmärksammat och ville hitta en lösning på?

Ann:

Sysav ägs av 14 kommuner och i kommunernas avfallsplan finns ett mål om att minska nedskräpningen. Vi har gjort skräpmätningar som visar att fimpar är det absolut vanligaste skräpet, precis som alla andra skräpmätningar som görs i landet också konstaterar. Tillsammans kom vi fram till att vi därför ville hitta ett sätt att minska nedskräpning av just fimpar och vi ville fokusera på nedskräpningen som sker på hållplatser.

Jesper:

Hur har man tidigare tänkt kring lösningar av fimp-problemet?

Anna:

Kommunerna har främst satsat på renhållning, att städa bort skräpet på hållplatserna. Hålla snyggt och rent. Inte så mycket förebyggande.

Jesper:

Vilka lösningsförslag, om några, har man testa förut?

Ann:

De har nog inte testat så mycket, vad jag vet: Som sagt, mest renhållning.

Men Malmö stad har de sista två somrarna haft särskilda kampanjer för att lyfta nedskräpningsfrågan.

Jesper:

Hur har dessa fungerat?

Ann:

Det har varit rena informationskampanjer och har inte innehållit mätningar kring nedskräpningen. Däremot intervjuer med invånare och renhållningspersonal som är upplevt det positivt att man uppmärksammat nedskräpningen.

Jesper: 

Hur kom det sig att Sysav kom att överväga en nudge-lösning?

Ann:

Vill bara säga att det inte är Sysav ensamt som har gjort denna nudge, utan vi har gjort det tillsammans med våra 14 ägarkommuner och särskilt med 3 av dem; Trelleborg, Ystad och Lund. De 3 kommunerna har lagt ner särskilt mycket tid och engagemang i detta.

Vi tycket nudging lät spännande och hade hört om andra lyckade projekt, tex det enkla med fotspår till soptunnor. Vi hade även läst om Göteborgsprojekt med just hållplatser och insåg att det hade varit spännande att bygga vidare på det. Att inte starta om från början utan vidareutveckla ett redan testat koncept.

Jesper:

Hur kom det sig att ni valde att samarbeta med Awww?

Ann:

Eftersom vi är ett kommunalt bolag måste vi enligt LOU upphandla konsulttjänster. Så vi var glada att AWWW var intresserade att svara på upphandlingen eftersom de hade projektlett Göteborgs satsning.

Jesper: 

Hur har ni tänkt kring att välja en evidensbaserad metodologi?

Ann:

Det kändes viktigt att få resultat som inte kunde ifrågasättas, att visa att det går att göra skillnad. Det gör det enklare att sprida resultaten och även väcka intresse att fortsätta arbetet. Vi vill ju att den här nudgen ska testas i fler kommuner. Det finns ju som sagt bara win-win i detta med att arbeta mot nedskräpningen.

Jesper: 

Hur kommer ni att gå vidare nu?

Ann:

Den närmaste tiden kommer fler av våra ägarkommuner att testa nudgen med Nikotinkaninen. Först är Kävlinge kommun som gör det nu under hösten 2018. Men vi kommer även titta på andra sätt att arbeta vidare med nedskräpningsfrågan.

Jesper:

Vilka är de viktigaste lärdomarna?

Vilka är det största fördelarna med att arbeta med evidensbasering?

Ann:

Att det är viktigt att vara noggrann, att låta det förberedande arbetet ta tid. Att inte ha för bråttom. Att skapa engagemang hos alla som deltar i arbetet, att de förstår sin roll och att det de ska göra är viktigt för slutresultatet.

Utifrån vårt perspektiv så är fördelen med evidensbasering att få resultat som är tydliga och välgrundade.

Jesper:

Tack Ann! Och fortsatt lycka till med både nudge-projektet och era andra projekt.

Intervju med Tim Isaksson, projektledare på A win win world

Jesper:

Hej Tim.

Kan du berätta om bakgrunden till Skåneprojektet?

Tim:

Sysav hörde talas om projektet i Göteborg och blev intresserade. De kontaktade oss och på den vägen var det – ett bra exempel på hur nytänkande och smarta lösningar snabbt kan få spridning. Plus så klart på hur offentliga investeringar i evidensbasering i en del av landet leder till fördelar i en annan, i en positiv spiral, eftersom man kan bygga vidare på tidigare lärdomar.

Jesper:

Vilka lärdomar tog ni med er från Göteborgsprojektet och vad innebar det för  Skåneprojektet?

Tim:

Framförallt tog vi med oss insikter kring vilka dimensioner som bör vägas in vid studiedesignen när det gäller skapande av nudge- och kontrollgrupp. Av praktiska skäl hade vi varken i Göteborg eller i Skåne möjlighet att nyttja ett så pass stort antal hållplatser att vi kunde randomisera indelningen. Därför behövde vi noggrant studera varje hållplats och därefter skapa grupperna på så vis att de blev så lika varandra som möjligt. Det handlade om faktorer såsom layout, omgivning, demografi, antal förbipasserande, befintlig nedskräpning, antal väderkurer med reklam, design på väderkurer, design på papperskorgar, antal resenärer, befintlig nedskräpning, m.m. m.m. Att vi redan hade tänkt till kring detta i Göteborg innebar så klart att vi kunde planera ännu bättre för det i Skåne.

Vidare tog vi med oss ett antal mättekniska lärdomar, t.ex. olika sätt att arbeta för att se till att mätningarna på en given hållplats sker på samma tid varje gång i så hög utsträckning som möjligt.

Till sist vill jag också nämna att den på många sätt större studien i Göteborg möjliggjorde ett någon mindre storlek på projektet i Skåne, vilket så klart är bra ur resurssynpunkt. Bl.a. kunde vi ur datan i Göteborg se att effekten från skylten sannolikt ökar över tid, och ta detta i beaktning i studiedesign och val av analysmetod i Skåne, samt även se att både skyltar och markdekaler fungerade var för sig. Det senare kunde vi inte göra i Skåne, där projektets storlek och tillgängliga hållplatser enbart tillätt en behandlingsgrupp. Att antalet observationer i projektet i Skåne blev färre är så klart aldrig att rekommendera, men tack vare projektet i Göteborg blev detta dessutom något mindre problematiskt.

Jesper:

Vilka förändringar, främst rörande undersökningens upplägg, har ni gjort i förhållande till Göteborgsprojektet?

Tim:

Utöver att kontextanpassa det söta djuret och ändra formen på skylt och markmålning så valde vi även att kombinera skylt med markmålningar i ett och samma koncept, dels för att maximera effekten och dels för att markmålningar höst- och vintertid kan döljas av snö och löv. Att vi i Göteborg testade dessa element för sig (även om de då såg lite annorlunda ut) gjorde så klart detta beslut lättare, för det vi mätte i Skåne blev ju effekten från hela "paketet" – vi kunde inte veta vilket element som gjorde vad. Allra helst hade vi ju velat ha tre behandlingsgrupper, men av praktiska skäl gick inte det.

Projektet i Skånes mindre storlek innebar också att mätningarna varken kunde hålla på lika många veckor eller göras lika ofta. Istället för dagliga mätningar räknade vi fimparna på marken två gånger per vecka för varje hållplats. Både detta och sammanhanget – busshållplatser i mindre städer istället för spårvagnshållplatser i Göteborg – innebar att mycket mer planering och koordinering krävdes. I Göteborg städades hållplatserna varje morgon, vilket var väldigt bra för oss. I Skåne däremot skedde städningarna mycket mer sällan, vilket dels riskerade att resultera i dubbelräkningar av fimpar och dels att ge försvårande variation i datan t.ex. om städningen innan onsdagsmätningen hade skett tre dagar tidigare medan städningen innan fredagsmätningen hade skett bara en dag tidigare. Så vi fick se till att nya städrutiner skapades under mätveckorna.

Jesper:

Vilka är de viktigaste delarna för att en studie för att evidensbasera policy ska bli bra och användbar? Vad får man absolut inte glömma att göra och vad är mindre viktigt?

Tim:

Noggrann planering är a och o. Alla projektdeltagare behöver tänka på mätbarhet redan från dag ett. Studiedesign går inte att hänga på efter att interventionen och platsen för studien är bestämda, för då löper man en stor risk för att praktiska faktorer sätter käppar i hjulen. Mätbarheten bör få styra resterande delar av projektet, inte tvärtom.

Om man har möjlighet att arbeta med kontrollgrupp – vilket ju är guldstandarden – så ska man dock inte klappas sig på axeln riktigt än. För att jämförelsen alls ska bli meningsfull är det ju nämligen centralt att allt annat lika uppfylls i så hög utsträckning som möjligt. Jag har redan varit inne på hur vi arbetade med detta i dessa projekt, men en relaterad annan sak som är viktig att tänka på i fältstudier är så klart att minimera risken för att personerna i kontrollgruppen exponeras för nudgen. För att undvika detta behövde vi försöka se till att personer som hoppade på bussen på en hållplats i kontrollgruppen sedan inte passerade en hållplats med nudgekonceptet installerat innan de hoppar av. Och, på samma sätt, att se till att resenärer som hoppar på vid en hållplats i nudgegruppen sen inte reser förbi fler hållplatser med nudgen och därmed exponeras för den mer än andra eller mer än vad som är realistiskt. 

Det är också väldigt viktigt att se till att man mäter effekten från det man vill mäta, inte effekten från eventuellt mediauppmärksamhet. Både i Göteborg och Skåne var vi därför noggranna med att be projektdeltagarna att kommunicera så lite som möjligt innan och under mätningarna. Vid fältexperiment av denna typ vill journalister gärna skriva, och om försök att be dem att vänta tills resultaten är klara – då vi ju vill kommunicera så mycket som möjligt – inte fungerar kan man åtminstone se till att det finns beredskap på plats för hur vi vill beskriva aktiviteterna just nu. D.v.s. som "något vi testar lite för tillfället" snarare än som "ett experiment som pågår si och så länge och fungerar på detta och detta vis". Detsamma gäller för mätpersonalen om de får frågor när de är ute och räknar.

Det är svårt att säga att någonting är av mindre vikt, men för projekt såsom dessa skulle det väl i så fall vara exakt hur räkningarna utförs. Det viktiga är mätpersonalen är konsekvent i hur de gör och att det inte blir några systematiska skillnader mellan nudge- och kontrollgrupp. När mätpersonalen är igång märker de kanske att de på en viss hållplats vill räkna två meter in i gräset istället för bara en, eller vill gå på ett särskilt sätt p.g.a. hållplatsens layout. Så länge de sen räknar så varje gång och mätzonerna inte blir större för kontrollgruppen är för nudgegruppen eller vice versa, så är detta av mindre betydelse.

Jesper:

Hur ska ni gå vidare nu? Blir det fler studier på samma tema eller på något annat?

Tim:

Vi hoppas så klart på fler fimpstudier! Nudgen sprids redan till andra kommuner – Kävlinge, Nyköping – och även om våra projekt bidragit med kostnadseffektiva lösningar så är ju problemet inte direkt avhjälpt, varken i "våra" kommuner eller i övriga landet. En sak vi göra skulle vilja titta närmare på nu när vi har en del data i ryggen är hållplatser där problemen är särskilt stora, såsom vid tågstationer. Vi har nämligen hittills haft svårt att inkludera sådana hållplatser. Dels är de så unika på faktorerna nämnda ovan att det är svårt att skapa bra nudge- och kontrollgrupper, och dels innebär det faktum att det ofta är samma passagerare varje dag att det blir svårt att testa olika behandlingar på samma plats. Men kanske kan vi närma oss dessa problem bättre nu.

Övriga områden vi planerar studier på just nu inkluderar hållbara resvanor överlag och hållbarhetsarbete på arbetsplatser, och vi har nyligen slutrapporterat ett flertal studier på nudgar designade för att främja cykling.

Jesper:

Hur ser du på hur Nudging utvecklar sig i Sverige? Växer intresset fortfarande? Är det ett intresse som blir till verkliga försök att ändra på saker med hjälp av nudging eller är det mest prat?

Tim:

Intresset bara växer och växer. Varje dag får vi nya medlemmar i Nudging Sweden-gruppen på Facebook, våra och andras föreläsningar, workshops och kurser är i oerhört hög efterfrågan och Konsumentverkets Forum för miljösmart konsumtion eldar på intresset ytterligare. Och det är definitivt inte mest prat – alla vill tillämpa insikterna i verkligheten. De filosofiska aspekterna kring nudging diskuteras inte alls i samma utsträckning som de faktiska nudgarna, vilket verkligen tyder på att det finns stor aptit på nya sätt att arbeta med många av samhällets utmaningar.

Jesper:

Hur ser den närmaste framtiden för Nudging i praktiken ut?

Tim:
Fler tillämpningsområden och fler studier som bidrar till mer evidensbasering i samhället. Fortsatt kunskapsspridning. Vi på A Win Win World tänker bidra till allt detta genom den databas över evidensbaserade nudgar som vi håller på att bygga, vilken vi tänker ska underlätta för alla samhällsaktörer att identifiera och testa smarta lösningar. Den ska också göra det tydligt hur mycket bevis det finns för att en given nudge kommer att fungera.

Jesper:
Tack så mycket Tim och fortsatt lycka till med ert arbete att sprida kunskapen om nudging

PS: Alla bilder hämtade från projektrapporterna och SYSAV. Se länkar i början av artikeln.

Intervju med Morten Sager, ansvarig för masterprogrammet Evidensbasering: praktik, teori, kontext vid Göteborgs universitet

Tidigare publicerat i Evidens och Beslut, utgiven av Nätverket för evidensbaserad policy

”Hur kan vi vara säkra på att vi gör rätt när vi fattar beslut om olika insatser?”

Frågan ställs på informationssidan för magister/masterprogrammet Evidensbasering: praktik, teori, kontex som ges av institutionen för filosofi, lingvistik och vetenskapsteori vid Göteborgs universitet. Svaret på frågan ges också den på hemsidan och det är; genom evidensbasering. Utbildningen är tvärvetenskaplig och beskrivs som en mötesplats för humanister, naturvetare och samhällsvetare och riktar sig till framförallt till alla som är praktiskt verksamma i organisationer där evidensbasering är, eller borde vara, centralt.

Jag kontaktar Mordet Sager som ansvarar för programmet för att få veta mer.

Jesper Grip:

Hej Morten.

Morten Sager:

Hej Jesper, så roligt att du vill veta mer om vår utbildning.

Jesper:

Javisst! Och jag tror och hoppas att våra läsare också är nyfikna. Men du kan väl börja med att berätta lite om dig själv?

Morten:

Jag disputerade 2005 på en avhandling om stamcellsforskning i USA. Sedan dess har jag arbetat som universitetslektor i vetenskapsteori. 2006 fick jag och en kollega, Ingemar Bohlin, medel för ett projekt om evidensbaserad medicin. Det ledde till antologin Evidensens många ansikten (2011), som Bohlin och jag var redaktörer för. Jag har fortsatt att intressera mig för hur det fungerar när evidens ska användas för att grunda förändringsarbete och beslutsfattande inom framför allt hälso- och sjukvården. Tillsammans med en annan kollega, Lena Eriksson, jämförde jag användning av riktlinjer inom hjärtsjukvården och inom sjukförsäkringen. Där såg vi hur viktigt det är att veta vilken typ av förändring som avses när nya riktlinjer utformas och implementeras. Det är lätt hänt att det finns en övertro på vad en riktlinje kan uträtta.   

Jesper:

Ok. Hur kom det sig att utbildningen i evidensbasering startades och vilka vänder ni er till?

Morten:

Under arbetet med boken Evidensens många ansikten insåg jag hur viktig evidensbasering hade blivit inom många sektorer, men samtidigt hur lite många faktiskt visste om vad det innebar. 2013 skapade vi därför masterprogrammet i evidensbasering vid institutionen för filosofi, lingvistik och vetenskapsteori. Det blev då också ett nytt huvudområde vid Göteborgs universitet. Eftersom området berör så många ämnen, discipliner och professioner var det viktigt att göra det i samråd med de institutioner och fakulteter som berörs samt statliga myndigheter, kommun och landsting. Därför fanns totalt elva andra miljöer vid universitetet med i skapandet av programmet, däribland Sahlgrenska, psykologiska institutionen, institutionen för socialt arbete, förvaltningshögskolan, Handelshögskolan och pedagogen. Myndigheter som SBU (Statens beredning för social och medicinsk utvärdering), Socialstyrelsen och Folkhälsomyndigheten fanns också med i utformningen, liksom Västragötalandsregionen och Göteborgsregionens kommunalförbund. 

Utbildningen riktar sig till i huvudsak två målgrupper. Dels erfarna professionella inom (i första hand) vård, skola och omsorg. För dessa fungerar utbildningen som en vidareutbildning eller en kompetensutveckling. Dels personer med någon typ av kandidatutbildning som vill rikta in sin masterutbildning mot området evidensbasering. För dessa blir det en specialisering. Det är hittills framför allt den första gruppen som har sökt sig till utbildningen, antingen för en magister-/masterexamen eller någon av de fristående kurserna på programmet. Samtliga kurser i programmet kan nämligen läsas som fristående kurser. 

Det är intressant att läsa motiveringarna till varför man har sökt sig till utbildningen. De två vanligaste skälen är att studenterna vill få verktyg att skapa en mer evidensbaserad verksamhet och till att kritisera olika (missriktade) anspråk på evidens. Dessa båda skäl utesluter inte varandra utan kan nämnas av samma student. Studenterna är mycket nöjda, men utbildningen är svår så det är inte ovanligt att studenterna måste minska studietakt (gå ned från 50% till 33%) eller tvingas ta studieuppehåll. Många tror att 50% betyder att man läser lite några kvällar i veckan, men 50% motsvarar i allmänhet just 50%, dvs 20 timmars studier i veckan. Därför är 33%-takt det mest sökta.

Även de fristående kurserna är populära. Då kan man välja att fokusera på kvantitativa eller kvalitativa studier, eller förändringsarbete. Den sistnämnda har hittills varit den mest populära kursen.  

Jesper:

Berätta mer om själva innehållet i utbildningen.

Morten:

Utbildningen står på två ben. Det ena benet är praktiska färdigheter i granskning och sammanställning av vetenskaplig litteratur samt implementerings- och förbättringsarbete. Här utgår undervisningen från de mallar, metoder och modeller som används vid kunskapsmyndigheter som SBU och Socialstyrelsen eller i regioner och kommuner. Det andra benet är reflektion kring vad kunskap och organisering kan bestå i. Här får studenterna förmågan att använda olika perspektiv på vad som är bästa metoder och vad som sker när förändringar görs i en organisation. Som vetenskapsteoretiker är man van vid det andra benet, men också van vid att många tycker att det är svårt och ganska ointressant. Att börja diskutera innebörden av olika kunskapsideal som positivism och hermeneutik brukar inte vara ett bra partytrick om man säger så! Märkligt nog är det just de reflexiva momenten som är mest uppskattade på utbildningen. Kanske är det för att de ger redskap för att skapa tvärprofessionella samtal om vad som står på spel vid verksamhetsförändringar. Många är vana vid hierarkier och kamp om resurser i sina verksamheter. Här kan de mötas utan prestige. Genom att byta nivå och samtala om vilken kunskapssyn eller metodologi en viss riktlinje eller ett förändringsarbete utgår från, skapas en annan dynamik och förutsättning för ömsesidig förståelse. 

Jesper:

Hur är det med er som undervisar på utbildningen, vilka är ni och vad gör ni när ni inte undervisar på evidensprogrammet?

Morten:

Vi är flera forskare inom vetenskapsteori som håller på med frågor som berör programmet på olika sätt, såsom evidensrörelsens historiska utveckling och hur samspelet fungerar mellan profession och patienter inom rättspsykiatri. Själv har jag kommit att intressera mig för systematiska översikter inom det preventiva området och just färdigställt en översikt om insatser för att förebygga våldsbejakande extremism och en om utbildningsinsatser för att förebygga suicid. Vi har två doktorander som gått programmet och som sysselsätter sig direkt med frågor om evidensbasering. En är fysioterapeut och undersöker implementeringen av fysisk aktivitet på recept (FAR). En är sjuksköterska och ser på metoder för systematiska översikter i relation till Folkhälsomyndighetens arbete.

Även om alla vetenskapsteoretiker inte sysslat direkt med evidensbasering är frågan om vetenskapens produktion och användning fundamental för ämnet.

På programmet undervisar förutom vetenskapsteoretiker också specialister inom evidensbasering från Sahlgrenska, Göteborgsregionens kommunalförbund, Socialstyrelsen, Skolforskningsinstitutet, Chalmers och verksamma praktiker från vård, skola och omsorg. De flesta som gått klart utbildningen fortsätter inom sina respektive professioner, men ofta med ökat ansvar för kvalitetsarbete, utveckling och ledning. Ett antal har gått vidare med doktorandstudier. Några har också arbetat som biträdande forskare inom projekt med att ta fram systematiska översikter på institutionen efteråt.              

Jesper:

Hur ser du på evidensrörelsen, dess uppkomst och utbredning:

Morten:

Evidensrörelsen är intressant som ett uttryck för framför allt läkarprofessionens höga ambitioner att förbättra hälso- och sjukvården. Genom David Sacketts och hans medarbetares lansering av begreppet evidensbaserad medicin, 1992, satte de ord på behovet av att öka användningen av de bästa forskningsresultaten inom vården. Det är värt att notera detta: det var inte statliga myndigheter som i första hand drev detta, utan läkarprofessionen. I Sverige fanns visserligen redan 1987 en av de första myndigheterna inom området, SBU, som arbetade utifrån en liknande metodik, men den stora och snabba framgången kommer troligen av att läkarna själva har anammat tankesättet och metoderna.  

De flesta professioner strävar efter att på olika sätt förbättra sina verksamheter. Det kan ske på en mängd olika sätt. I detta fall har professionsföreträdare alltså gjort det genom att i första hand utforma vetenskapliga kriterier med mycket specificerade metoder och kunskapsideal som blivit vägledande för vilken typ av kunskap som ska användas i verksamheterna. En av de viktigaste poängerna med detta är att skapa en större medvetenhet om betydelsen av ny forskning inom respektive verksamhet. Tempot i tillvaratagandet av ny forskning har ökat betydligt genom utveckling av mallar, metoder och myndigheter som använder dessa för att skapa kunskapssammanställningar och riktlinjer. Utan denna förändring hade troligen vetenskapliga studier upprepats i onödan och många ineffektiva insatser fortfarande använts. En annan vinst är att en mängd områden utanför medicinen har fått upp ögonen för styrkorna med randomiserade och kontrollerade experiment. Ytterligare en vinst är den starka involveringen av (framför allt) den medicinska professionen i dessa arbetssätt. Under 25 år har en enorm kompetensutveckling därmed skett via projekt på SBU, Socialstyrelsen och ute i regioner och landsting. Detta är en på många sätt ovärderlig ökning av vad jag kallar ”evidenskompetens”, alltså förmågan att granska och väga samman nya forskningsresultats betydelse för olika verksamheter.    

I denna professionella utveckling syns samtidigt en viss brist på vetenskapsteoretisk reflektion, som har skapat problem. Vetenskapliga metoder antas alltså vara direkt användbara i verksamheterna. Få skulle idag påstå att vi medvetet ska bortse från vetenskaplig kunskap, men det som är spännande här är den direkta appliceringen av vissa vetenskapliga kriterier inom verksamheter som också präglas av en mängd andra logiker, såsom lagstiftning, patientval, beprövad erfarenhet, tvärprofessionella samarbeten osv. Det innebär att dessa andra kunskapskällor och referenspunkter inom verksamheter de facto har överskuggats av vissa metodologiska ideal. Evidensrörelsen har beaktat denna kritik och tydligare inkluderat andra kunskapskällor. När evidensrörelsen plockats upp långt bortom medicinen och dess kunskapsideal tillämpats på ett mycket brett område har det skapat konflikter. Vissa av dessa är onödiga och bygger på missförstånd och överdriven entusiasm från ”evidenskramare” och vice versa; överdriven misstänksamhet från evidenskritiker. Andra konflikter är uttryck för insikter om begränsningar i de metodideal, främst RCTer och metaanalyser, som ibland för ensidigt har knutits till rörelsen.

Eftersom det är mycket som står på spel är det viktigt att anspråk på evidens behandlas med klokhet. Annars finns en risk för backlash mot alla försök att öka användningen av forskning. Om inte ödmjukhet åtföljer hänvisningar till evidens öppnar man dörren för sanningsförakt av den typ som vi idag ser under termen alternativa fakta. En huvudpoäng är ju att uppvärdera kunskap.

Jesper:

Jag håller verkligen med om det du säger rörande svårigheten att föra över de metoder som visat sig framgångsrika inom den evidensbaserade medicinen till andra områden. Jag menar att randomiserade, kontrollerade, bubbelblinda studier självklart är ett ideal som andra områden bör sträva mot. Men det är inte alltid möjligt och i många fall inte heller nödvändigt. Kring just dessa frågor finns det mycket arbete kvar att göra och många funderingar som måste tas både ett och två varv till – vilket inte minst är ett centralt syfte med denna tidskrift.

Hur menar du att man bör förhålla sig till detta inom andra områden som samhällsvetenskap och policy?

Morten:

Som jag sa anser jag att anspråk på evidens måste behandlas med klokhet och ödmjukhet. Jag menar att detta i huvudsak handlar om att inte oreflekterat tillämpa det som lyckats inom ett område på alla andra. Det är inte ovanligt att nya rörelser och discipliner utvecklar specifika metoder, men de gäller då i allmänhet för det avgränsade område som den nya disciplinen utgör. I detta fall har kunskapsidealen antagits gälla på en ”metanivå”, alltså övergripande för en mängd discipliner och frågor. De flesta forskare och praktiker är väl medvetna om behovet av att anpassa metod efter fråga. Det som har skett inom evidensrörelsen är dock att den specifika metodhierarkin med randomiserade kontrollerade studier och metaanalyser har antagits gälla för en mängd områden, även områden där det är problematiskt. Trots att många inser detta har det varit svårt att undvika att verktyg (som riktlinjer) och infrastrukturer (som myndigheternas kunskapsstyrning och politiska insatser) som åtföljt evidensrörelsen har kommit att inkludera systematiska snedvridningar. Systematiska fel (bias) är ju annars en av evidensrörelsens stora käpphästar och mycket av arbetet går ut på att granska risken för bias. Trots detta har det ibland brustit i medvetenheten om bias på denna metanivå, alltså när snäva kunskapsideal felaktigt tillämpats för hårt på komplexa verksamheter långt bortom de frågeställningar som evidensrörelsens metodkriterier utvecklades för. För de flesta (om inte alla) vetenskapsteoretiker är detta rena nybörjarfel. Det gäller också de flesta som arbetar inom myndigheter och verksamheter. De vet att förändringar kräver mer fingertoppskänsla än vad som ryms i generella hänvisningar till vissa metoder. Trots dessa insikter har kraften i rörelsen och dess framgångsrika institutionalisering ibland kommit att överskugga insikter som funnits hos de inblandade professionerna. 

För att ta tillvara evidensrörelsens bidrag behövs en större vetenskapsteoretisk reflektion och en breddning av evidenskompetensen på alla nivåer. Genom att förstå de grundläggande villkoren för forskning och tillämpning på olika områden kan evidensbasering fullt ut komma till sin rätt. Det är lätt att förstå att en läkare behöver ställa en noggrann diagnos innan behandlingen sätts in. Det samma gäller här: Vi behöver förstå vilken typ av kunskap som behövs innan vi börjar ta fram evidens för en viss fråga.

Det handlar i grunden om att:

- att höja färdigheterna i användningen av vetenskapliga metoder och samtidigt undvika felanvändning,

- att inse att olika frågor kräver olika metoder för att besvaras och tillämpa en viss försiktighet i institutionalisering av kunskapsideal,

- och att ta tillvara praktikers insikter om de olika rationaliteter som behövs inom olika verksamheter så att de vetenskapliga metoderna kommer till sin rätt där de ska, men inte i situationer när det stör utveckling av professionserfarenhet.         

Konkret betyder det att stanna upp innan en förändring genomförs och undersöka hur liknande förändringsarbeten genomförts och vilka effekter de har gett inom liknande områden. Förändring inom en verksamhet är svårt och tar tid. Det gäller också förändringar på metanivån, alltså i synen på lämpliga metoder, kunskapsideal och vad evidensbasering består i. Jag tror dock att utbildning i nära kontakt med verksamheter är rätt metod. På några decenniers sikt är min förhoppning att vår masterutbildning kommer att innebära att en mängd människor finns ute i samhället som både kan använda verktyg för att genomföra förändring utifrån tillgänglig evidens och också förstå de varierande grundvillkoren för kunskapsanvändning inom olika verksamhetsområden.

En student i taget. En kull per år. Skynda långsamt.    



Jesper:

Tack Morten. Och fortsatt lycka till med ditt program!

Vi inkluderar information om programmet så hoppas jag att det är många som söker.



Morten:

Tack själv.

Info:

Evidensbasering: praktik, teori, kontext

Magister/masterprogram samt fristående kurser på avancerad nivå.

Ges av institutionen för filosofi, lingvistik och vetenskapsteori vid Göteborgs universitet.

https://flov.gu.se/utbildning/avancerad-niva/masterprogram-i-evidensbasering

Ansökan sker via ”Antagning.se”.