Något så enkelt som en checklista kan i många sammanhang
vara det som skiljer ett bättre utfört arbete från ett sämre och ibland till
och med vara det som avgör frågor om liv och död! Det hävdat och visar Atul
Gawande i boken The checklist manifesto – How to get things right[1].
En text om checklistor skulle kunna vara en otroligt torr
och stackatoaktig historia (som detta inlägg kanske kommer att vara) men Gawande
har valt att lägga fram sitt manifest för checklistan i form av en
berättande essä där han blandar utforskandet av checklistor användning i olika
branscher med historier där checklistor spelat en central roll för att undvika
felslut och katastrofer.
Boken förmedlar faktiskt ett extremt viktigt budskap och jag rekommenderar kraftigt att du läser den om du har ett yrke som innehåller moment av osäkerhet och risk – ju större desto större anledning att läsa! Trots det viktiga och kanske torra budskapet är boken lättsam och rolig att läsa.
Boken förmedlar faktiskt ett extremt viktigt budskap och jag rekommenderar kraftigt att du läser den om du har ett yrke som innehåller moment av osäkerhet och risk – ju större desto större anledning att läsa! Trots det viktiga och kanske torra budskapet är boken lättsam och rolig att läsa.
Det finns också ett flertal bra föreläsningar av Gawande att
se eller lyssna på på nätet, tex:
Gawande som är kirurg arbetade, förutom på sitt sjukhus,
inom WHO för att främja säkrare operationer och kom där att utveckla en
checklista just för att göra operationer säkrare. I detta arbete undersökte han
hur checklistor används inom olika branscher för att säkerställa att arbetet
blir rätt utfört och för att undvika eller minska effekterna av (oförutsedda)
negativ händelser. Främst hämtar han exempel från flygbranschen som under lång
tid arbetat med checklistor, men också från byggbranschen och från finansbranschen
samt några kortare exempel från andra branscher. Från flygbranschen hämtar han
idén om att ha en ”baschecklista” som används varje flygning samt olika specialanpassade
checklistor för olika typer av extraordinära händelser som kan uppkomma. Från
byggbranschen hämtar han idén om en checklista för vilket jobb som ska göras i
vilken ordning samt en checklista för vem som ska prata med vem för att göra de
olika professionerna på ett bygge till ett team som talar om arbetet som de ska
utföra för att på så vis uppmärksamma potentiella problem samt hitta lösningar på
uppkomna dito.
Här ska jag dock inte referera bokens hela innehåll så mycket mer utan jag vill istället sammanfatta vad Gawande har att säga om vad som utgör en bra checklista, vad som skiljer en bättre från en sämre samt vilka olika typer av checklistor det finns och hur olika checklistor passar för olika typer av professioner.
En skillnad som finns mellan olika typer av arbeten och
därmed mellan olika typer av checklistor, som Gawande inte lägger så stor emfas
vid, är om det handlar om mer odramatiskt arbete som utvecklar sig och pågår under
än längre tid (så som ett husbygge) eller om det handlar om arbeten som har en
mer dramatiskt karaktär som pågår under en kortare tid och innehåller ett
relativt stort mått av osäkerhet och risk (så som att flyga ett flygplan eller
att genomföra en operation). Gawande skriver om de olika checklistorna men
poängterar eller utvecklar inte nog skillnaden mellan dessa, i mitt tycke. Den
typ av checklista som blir aktuell i en operationssal eller vid ett motorhaveri
över Atlanten skiljer sig från den då nästa etapp i byggprocessen ska påbörjas.
En annan aspekt som Gawande inte skriver så mycket om är bruket eller behovet av checklistor inom arbeten där mänskliga relationer utgör det centrala i arbetet, så som inom utbildning och kanske handel och service av olika slag. Att emfasen ligger på de mer riskfyllda är rimligt men Gawandes exempel med byggbranschen ger ändå anledning att anta att checklistor också har en plats att fylla inom mindre riskfyllda branscher, som ett sätt att kodifiera den bästa praktiken och utgöra att sätt att kontrollera att denna bästa praktik också genomförs.
En annan aspekt som Gawande inte skriver så mycket om är bruket eller behovet av checklistor inom arbeten där mänskliga relationer utgör det centrala i arbetet, så som inom utbildning och kanske handel och service av olika slag. Att emfasen ligger på de mer riskfyllda är rimligt men Gawandes exempel med byggbranschen ger ändå anledning att anta att checklistor också har en plats att fylla inom mindre riskfyllda branscher, som ett sätt att kodifiera den bästa praktiken och utgöra att sätt att kontrollera att denna bästa praktik också genomförs.
En poäng som Gawande för fram vad gäller checklistans plats
i praktiken är att många saker vi gör involverar stora mått av osäkerhet och
komplexa problem. Delvis hör det till verklighetens natur och delvis därför att
många av dagens yrken är så specialiserade och komplicerade att det är omöjligt
för en person att ha alla kunskaper i huvudet.
Det är inte möjligt att ha detaljerade checklistor över allt som ska göras i alla tänkbara fall eftersom man inte vet vilka problem som kan tänkas uppkomma och därmed inte hur de ska lösas. Istället ska alltså checklistan hjälpa till att få folk att prata med varande, att bygga ett team, samt att genom baschecklistan se till att de åtgärder som man vet alltid bör utföras utförs. Har man vidtagit grundläggande åtgärder och om man ser till att människor talar med varandra så har man samtidigt minskat risken för att saker ska gå fel på grund av dessa orsaker och därmed kan man anta att man också förebygger att andra fel uppkommer.
Det är inte möjligt att ha detaljerade checklistor över allt som ska göras i alla tänkbara fall eftersom man inte vet vilka problem som kan tänkas uppkomma och därmed inte hur de ska lösas. Istället ska alltså checklistan hjälpa till att få folk att prata med varande, att bygga ett team, samt att genom baschecklistan se till att de åtgärder som man vet alltid bör utföras utförs. Har man vidtagit grundläggande åtgärder och om man ser till att människor talar med varandra så har man samtidigt minskat risken för att saker ska gå fel på grund av dessa orsaker och därmed kan man anta att man också förebygger att andra fel uppkommer.
Så hur menar då Gawande att en bra checklista ska tas
fram och se ut?
I arbetet med att ta fram en checklista för säkra
operationer utforskande Gawande tidigare framgångsrika strategier för att motverka
folkhälsoproblem. Här finner han att de åtgärder man vidtagit har varit enkla,
mätbara och gett stor utdelning i förhållande till insatserna.
En annan viktig del av insatserna man gjort är att de också förändrar ”kulturen”, det vill säga det vanliga sättet man tidigare gjort saker (tex att man tvättar händerna noggrannare och vid fler tillfällen än förut).
En annan viktig del av insatserna man gjort är att de också förändrar ”kulturen”, det vill säga det vanliga sättet man tidigare gjort saker (tex att man tvättar händerna noggrannare och vid fler tillfällen än förut).
Med detta som bakgrund och med kunskapen och andra
branschers checklistor utformar Gawande en första version. Han upptäcker då att
det inte är enkelt att få ett arbetslag/team att stanna upp och gå igenom
checklistan. Det fanns ett motstånd mot checklistan som han menar grundar sig
att checklistan tolkas som ett hot mot aktörens (kirurgens, narkosläkarens,
etc) professionalism, kunskap och makt att avgöra hur arbetet ska genomföras. Men
också tiden det tog att gå igenom checklistans steg utgjorde ett problem.
Att överkomma den första typen av problem var dels en fråga om
kulturförändring. Viss makt hos tex en kirurg minskar faktiskt i och med att
checklistan kontrollerar om alla steg som ska tas faktiskt utförts (och det bör
inte heller vara kirurgen själv som kontrollerar utan lämpligen en annan i
teamet). Checklistan gör arbetslaget till ett team som är mer samspelt och som
arbetar tillsammans mot ett gemensamt mål. Checklistan suddar inte ut
skillnader i rang och ändrar inte på vem som gör vad men den fördelar makten
mer jämt i teamet och gör deltagarna just till ett team.
Att överkomma problemen med den tid som det tar att gå igenom checklistan handlade om att ta fram en checklista som är lagom lång. En sådan checklista måste innehålla de viktigaste punkterna men att avgöra vilka de viktigaste punkterna är är inte helt lätt. Det är en fråga dels om kunskap om vilka procedurer som, i fallet operationer, är viktigast för att minska risker och dels en fråga om trial-and-error (för Gawandes operationslista innebar det en lista på 5-9 punkter som tar ca 60-90 sekunder att gå igenom).
Att överkomma problemen med den tid som det tar att gå igenom checklistan handlade om att ta fram en checklista som är lagom lång. En sådan checklista måste innehålla de viktigaste punkterna men att avgöra vilka de viktigaste punkterna är är inte helt lätt. Det är en fråga dels om kunskap om vilka procedurer som, i fallet operationer, är viktigast för att minska risker och dels en fråga om trial-and-error (för Gawandes operationslista innebar det en lista på 5-9 punkter som tar ca 60-90 sekunder att gå igenom).
Inom en bransch där man vill utveckla en checklista krävs det att man vet,
eller i annat fall tar reda på, hur man bör göra och vad som alltså ska stå på
checklistan. Här finns det i praktiken ett problem menar Gawande i och med att
man inom medicin, utbildning, juridiken, finansvärlden och inom en massa andra
branscher, till skillnad från inom flyget, inte utreder sina misstag och försöker
hitta de bästa lösningarna. En förklaring till detta är att de fel som
uppkommer för den enskilde yrkesutövaren kanske bara drabbar en eller ett fåtal
personer i taget. Att detta misstag på en övergripande nivå kanske drabbar
många blir aldrig tydligt för de inblandade. De fel som begås måste alltså
dokumenteras och kommuniceras, gärna till en central instans vars arbete det är
att analysera och systematisera dessa lärdomar och översätta dem till enkla och
användbara handlingsregler.
För att checklistan ska fungera som ett stärkande av teamet
är det centralt att genomgången av den sker verbalt med hela teamet delaktigt.
Det är alltså inte så att en deltagare i teamet tyst kan kontrollera och bocka
av punkterna, då fungerar inte checklistan som det är tänkt.
Gawande menar att man inom den medicinska praktiken är allt för inriktad på att använda bra ”delar”; man vill ha de bästa medicinerna, den bästa utrustningen och de bästa läkarna. Men man lägger mycket liten vikt vid att få alla dessa delar att arbeta tillsammans på bästa sätt. Att optimera delarna är inte det bästa sättet att skapa det bästa systemet. Men att använda en checklista kan vara ett sätt att få delarna att arbeta tillsammans som en helhet.
Gawande menar att man inom den medicinska praktiken är allt för inriktad på att använda bra ”delar”; man vill ha de bästa medicinerna, den bästa utrustningen och de bästa läkarna. Men man lägger mycket liten vikt vid att få alla dessa delar att arbeta tillsammans på bästa sätt. Att optimera delarna är inte det bästa sättet att skapa det bästa systemet. Men att använda en checklista kan vara ett sätt att få delarna att arbeta tillsammans som en helhet.
Centralt för en bra checklista är att den är precis.
Checklistor ska vara effektiva, praktiska och lätta att använda även i de mest
besvärliga situationer. De ska påminna om de viktigaste stegen som måste
utföras, de steg som även kunniga professionella aktörer kan missa. Checklistan
hjälper ingen att flyga ett plan men den hjälper piloten att minnas och utföra
de kritiska steg som kan glömmas bort.
Ordval och språk ska vara enkelt och exakt och man bör använda
de yrkesspecifika ord man normalt använder i arbetet.
Utseendet på checklistan är också viktigt. Det bör få plats
på en sida och vara fritt från olika färger och distraherande utformning –
enkelt och tydligt uppställt.
Men det är också viktigt att ha i minnet att checklistans
makt att verka positivt är begränsad. Checklistan kan hjälpa experter att komma
ihåg hur de ska handskas med komplexa problem och att göra prioriteringar samt
att de samverkande personerna ska fungera bättre som ett team. Men checklistan
fungerar som det är tänkt först i händerna på personer som är villiga att
använda den och låta sin kultur förändras.
När man utformar en checklista måste man också bestämma sig
för en av två möjliga varianter: ”göra – checka av” eller ”checka av – göra” (”do
– confirm” eller ”read – do”).
Med en göra – checka av-lista gör man de uppgifter som man vet att man ska göra för att sedan stanna upp och tillsammans kontrollera att alla uppgifter är gjorda och så klart annars utföra dessa då misstaget i och med checklistan uppdagas. (Gawandes lista är en ”göra – checka av”)
Med en checka av – göra-lista så börjar man med listan vartefter punkterna genomförs (så som tex många av flygets checklistor eller ett matlagningsrecept).
Med en göra – checka av-lista gör man de uppgifter som man vet att man ska göra för att sedan stanna upp och tillsammans kontrollera att alla uppgifter är gjorda och så klart annars utföra dessa då misstaget i och med checklistan uppdagas. (Gawandes lista är en ”göra – checka av”)
Med en checka av – göra-lista så börjar man med listan vartefter punkterna genomförs (så som tex många av flygets checklistor eller ett matlagningsrecept).
Sammanfattat
En checklista ska:
·
Vara kort, koncis och
precis.
·
Vara lätt att använda.
·
Få plats på en sida, vara
tydlig och använda ett språk som är bekant.
·
Antingen vara en göra –
checka av eller en checka av – göra.
·
Innehålla alla kritiska
punkter men samtidigt inte vara längre än att den kan gås igenom på en kort
tid. Checklistan får inte upplevas som ett hinder.
·
Anpassas till typen av bransch
och det arbete som ska utföras.
·
Fördela makten i gruppen
och därigenom verka för en ändrad kultur, se till att personer pratar med
varandra och att individerna arbetar tillsammans som ett team.
Vilken effekt hade då egentligen Gawandes checklista på
de sjukhus där den testades?
I den vetenskapliga studien för att testa checklistan för säkrare operationer deltog åtta sjukhus från hela världen, från landsbygd till storstad och från de fattigaste områdena i utvecklingsländerna till de rikaste i västvärlden.
Antalet komplikationer sjönk i snitt med 35% och dödligheten med 47%!
I den vetenskapliga studien för att testa checklistan för säkrare operationer deltog åtta sjukhus från hela världen, från landsbygd till storstad och från de fattigaste områdena i utvecklingsländerna till de rikaste i västvärlden.
Antalet komplikationer sjönk i snitt med 35% och dödligheten med 47%!
Vad skulle man kunna åstadkomma med en checklista i din bransch?
Vad skulle du kunna åstadkomma med en checklista på ditt jobb?!
Vad skulle du kunna åstadkomma med en checklista på ditt jobb?!
Inga kommentarer:
Skicka en kommentar