Antibiotikaresistens och riskhantering

Till och från hör man i medierna om antibiotikaresistens, sjukhussjukor, MRSA och liknande. Personligen kan jag dock inte dra mig till minnes senast jag faktiskt läste eller hörde något om saken och detta till trots att antibiotikaresistens är en av vår tids allvarligaste samhällsproblem. Det kan ju i och för sig bero på mig att jag inte hänger med i nyheterna men om man läser Björn Ramels bok Läkare utan vapen – Ett reportage om antibiotikaresistens[1] så står det klart att denna fråga trots sina oerhörda komplikationer faktiskt inte uppmärksammas i den utsträckning som det borde.

Antibiotikaresistensen har, med Ramels ord, samma egenskaper som en pandemi men eftersom inte handlar om en sjukdom utan om svårigheten att bota sjukdomar klassas det inte som en sådan.

Ramel är läkare och journalist och i boken ger han en ingående exposé över antibiotikaresistensens historia, fakta kring bakterier och resistensutveckling samt ett antal nedslag i verkligheten. Jag ska här inte ge ett uttömmande referat av boken utan jag kommer att ta upp de aspekter som rör antibiotikaresistens och riskhantering, på samhällsnivå, inom vården och för oss som individer. Men för att ge en ordentlig bakgrund till dessa frågor kommer jag först att kort gå igenom vad antibiotiska är samt hur den uppkommer och sprids.

Antibiotikaresistens är inte en sjukdom
Antibiotikaresistens innebär att sjukdomsalstrande bakterier utvecklar resistens mot en, flera eller till och med alla de antibiotika som man skulle kunna använda för att motverka bakterien ifråga. Och för att vara riktigt tydlig: Antibiotikaresistens handlar alltså om bakterier inte om virus!

Den mekanism genom vilken bakterier utvecklar resistens mot antibiotika är det evolutionära urval som uppkommer genom det tryck som just antibiotikan (miljön) utövar på bakterien. Bakterier förökar sig genom asexuell celldelning och under gynnsamma förhållanden kan en bakteriekultur på 10 dagar genomgå 1000 generationer. Detta motsvarar mellan 20.000 - 30.000 år av mänsklig evolution. Under ett tryck från miljöförhållanden, i detta fall ett antibiotika, kan alltså de bakterier som inte dör fortsätta dela sig och växa och fortsätta att alstra sjukdom. Anledningen till att vissa bakterier i en koloni inte dör kan handla om att den antibiotika som ges inte tas i en dos nog stark att döda alla bakterier. Det är därför det är så viktigt att antibiotikan tas i den dos och under den tid som anges. Att bakterierna inte dör kan också vara på grund av resistens och resistensen mot antibiotikan kan komma sig av slumpmässiga mutationer. Men bakterier har också en unik förmåga att ta upp fritt DNA och göra det till sitt eget och på detta sätt förvärva DNA som är fördelaktigt (håller den vid liv), med Ramels ord: ”bakterier bär på mobila DNA-fragment som de kan ’fildela’ på en mängd sätt med andra bakterier” och slutsatsen blir att ”antibiotikaresistensgener är helt enkelt mycket smittsamma.” (s. 133)

Sjukvården är idag mer restriktiv med att skriva ut antibiotika, i alla fall i Sverige. I många fall av sjukdom vet man inte om det är bakterier som är orsaken och samtidigt är det ofta så att sjukdomens symptom inte är så allvarliga och att den kommer att gå över av sig själv inom kort. Den överdrivna användningen av antibiotika, främst ”breda” som verkar mot flera typer av bakterier, driver det evolutionära trycket mot en resistensutveckling. Detta är värst för de som drabbas av allvarligare sjukdomar. Olika delar av världen är idag drabbade av resistenta bakterier i olika utsträckning men eftersom världen idag är global så innebär det att det är en tidsfråga innan de resistenta bakterierna sprider sig.

Ramel listar de värsta syndarna i resistensutvecklingens Dante-helvete:

”I de översta kretsarna hamnar de som använder medicinerna oftare än de borde. Infektionerna är kanske bakteriella, men milda och övergående. Doktorn skriver generöst ut smal antibiotika, till exempel penicillin, som bara angriper ett fåtal bakterietyper och därför inte är särskilt resistensframkallande.
Några trappsteg ned håller de till som på egen hand införskaffat antibiotika utan läkarbesök. Men de håller sig till smal antibiotika.
Vid nästa avsatts börjar det bli riktigt hett. Här återfinns de som knappt ens har en infektion, definitivt inte en bakteriell, men ändå knaprar breda antibiotika som oftast reserveras för att rädda livet på patienter med allvarliga infektioner av resistenta bakterier.
I helvetets nionde och nedersta krets finner man dem som matat hela djurbesättningar med breda, humant värdefulla antibiotika. Inte för att djuren är sjuka utan för att de ska växa bättre. Ren och skär galenskap.” (s. 19-20)

För att sammanfatta:
Antibiotikaresistens är alltså den process i vilken sjukdomsalstrande bakterier utvecklar resistens mot antibiotika. Detta sker genom mekanismen evolutionärt urval på grund av tryck från miljön, i detta fall ett antibiotika, vilket i sin tur kommer sig av ett felaktigt bruk av denna antibiotika.

Antibiotikaresistensen leder både till att sjukdomar som tidigare nästan försvunnit kommer tillbaka, som till exempel tuberkulos, samt till att nya sjukdomar uppkommer vilka dessutom är svåra eller mycket svåra att bekämpa med de antibiotika som vi har.

På en samhällelig nivå tas problemet med antibiotikaresistens inte på det allvar som det borde. EU har förvisso förbjudit användandet av antibiotika i förebyggande syfte för djurbesättningar och Sverige och andra länder försöker hålla en mer restriktiv antibiotikapolitik. Men samtidigt finns det många länder där antibiotika kan inhandlas receptfritt, i USA är bruket att tillsätta antibiotika till djurfoder snarare regel än undantag och i Grekland har man till synes så gott som kapitulerat inför de multiresistenta bakteriernas framfart till den grad att de patienter som inte är drabbade är de som läggs på isoleringsrum. Dock, under 2009 enades EU och USA att bilda en transatlantisk arbetsgrupp var syfte det ska vara att jobba mot antibiotikaresistensen vidare spridning.

Riskhantering
Ok. Situationen är alltså allvarlig och även om vi i Sverige är förskonade så är det alltså snarare en tidsfråga innan också detta problem växer även här.
Vad kan vi då göra för att förebygga?
Vad kan vi på samhällsnivå/politisk nivå, på våra sjukhus och som individer göra för att minska risken för vidare spridning av resistenta bakterier och för att minska risken att själva bli drabbade?

På alla nivåer i samhället bör man verka för hygienrutiner, att det finns och att de efterföljs, hygienrutiner som efterföljs är en kraftfull faktor för att minska risken för spridning. På sjukhus är det tydligen så, enligt Ramel, att man faktiskt (fortfarande?) slarvar en hel del med hygienrutiner så som att tvätta och sprita händerna, att ha rätt skyddsklädsel och att inte har ringar, klockor och armband. Att sjukvårdens anställda följer de hygienrutiner som gäller räcker väldigt långt och är som sagt en av de enklaste och kraftfullaste åtgärderna man kan vidta.
För oss andra som individer så är hygienrutiner viktiga även för oss, främst handhygien. Speciellt kanske om vi kommer i kontakt med vården. Som individer kan vi också ställa krav på vården. Ramel nämner faktiskt i en passage att det är en bra idé att faktiskt fråga vårdpersonal om de har tvättat händerna.
Gällande handsprit så tolkar jag det som Ramel skriver som att handsprit generellt är bra för att motverka bakterier som man inte vill ha. Samtidigt slår antibakteriella medel mot alla typer av bakterier och att bekämpa de resistenta bakterierna med en ökad användning av antibakteriella medel är både kontraproduktivt och ett slag som är dömt att misslyckas givet att bakterierna finns överallt. Dessutom finns det gott om goda (samt för oss neutrala) bakterier runt om i vår värd för att inte tala om på vår hud och i vårt matsmältningssystem och det är faktiskt så att de goda bakterierna då de får breda ut sig kan motverka och konkurrera ut sjukdomsalstrande bakterier. Ramel skrivet:

”Klart är att människans normala bakterieflora utgör ett skydd mot mer skadliga släktingar, eftersom bakterier konkurrerar med varandra om näring och utrymme. Tarmen innehåller till exempel runt 1000 bakteriearter och sammanlagt flera miljoner gener. Men bakterier finns över hela kroppen. Så länge stamgästerna frodas minskar möjligheten för mer illasinnade förbipasserande att få fäster och orsaka sjukdom. Detta är ett av skälen till att de som bär på resistenta bakterier sällan antibiotikabehandlas, trots att de är smittsamma. Till sist brukar de främmande fåglarna knuffas bort av dem som är mer anpassade till miljön. Det är också ett viktigt skäl till att antibiotika bör användas med omsorg.” (S. 127-128)

Att döda ”alla” bakterier med antibakteriella medel eller för att del med bredspektrumantibiotika riskerar alltså att lämna fältet fritt för de onda bakterierna!
Min slutsats av detta är att användningen av antibakteriella medel, antibiotika i allmänhet och breda antibiotika i synnerhet bör minimeras alternativt hanteras varsamt. Samt att det tycks som en god idé att hjälpa våra goda bakterier på huden och i matsmältningssystemet på traven om vi kan (hur man kan göra det får kanske bli något för ett framtida inlägg).

På sjukhus är det inte bara handhygien och andra hygienregler som gäller. Sjukhus måste också ha ekonomiska, materiella och lokalmässiga förutsättningar för att bekämpa och förhindra spridning av antibiotikaresistenta bakterier. Rätt arbetskläder och inga ringar på fingrarna kan inte väga upp för bristen på isoleringsrum eller om personalens arbetssituation är så pressad att de inte hinner tvätta händerna.

Och som sagt är det på alla samhällets nivåer viktigt att minska den (onödiga) användningen av antibiotika. Politiskt kan detta ske genom överenskommelser mellan länder, genom att skapa bättre förutsättningar för våra vårdinrättningar och genom information om vad man kan göra för att medverka till spridning. I vården gäller det så klart att doktorer inte skriver ut antibiotika i onödan men också att man samtidigt förklarar varför. Att ta fram sätt att snabbare kunna diagnostisera sjukdomar är här en åtgärd som kan hjälpa genom att om man snabbt vet vad som orsakar sjukdomen så vet man också om sjukdomen är bakteriell och om det är behjälpligt med antibiotika i sådana fall. För oss alla måste vi ta vårt ansvar för att inte använda antibiotika i onödan. Men också för att använda den när det är påkallat och att då fullfölja behandlingen på rätt sätt.  

Antibiotikaresistens är ett smygande hot som man från svenska horisont i princip kan missa om man inte råkar befinna sig inom vården eller på annat sätt direkt stöta på den. En fortsatt utbredning av antibiotikaresistens riskerar att kasta oss tillbaka till hur det var innan antibiotikans upptäckt och därmed ställa oss utan det skydd som vi till så stor del förlitar oss på utan att vi förstår i hur hög grad vi faktiskt gör det. I en situation med begränsad tillgång till antibiotika blir det även svårare och kanske omöjligt med också annan vård, som operationer, vilka är beroende av antibiotika för att förebygga och förhindra infektioner.
Att förekomma istället för att förekommas är alltid en god idé. Därför borde vi på alla nivåer betrakta detta ur ett förebyggande perspektiv och göra vad vi kan för att motverka uppkomst och hindra spridning och vi kan alla både som individer och som delar i olika kollektiv ta ansvar för detta.
Nu med denna kunskap kommer jag göra vad jag kan och det hoppas jag att Du också kommer att göra!

---

[1] Ramel, Björn (2011), Läkare utan vapen – Ett reportage om antibiotikaresistens. Natur och Kultur, Stockholm.